Image Image Image Image Image Image Image Image Image Image
Scroll to top

Arriba

Un Comentario

El PMO y el derecho al acompañante terapéutico

| El 22, Jul 2015

Actualizado a octubre de 2016. Qué comprende el derecho a la salud en la Argentina, cuáles son los los alcances y cómo ejercerlo o hacerlo valer. Qué pasa con el PMO o plan médico obligatorio. Qué dice la ley de obras sociales y de medicina prepaga.

El derecho a la salud en la Argentina

Está garantizado el derecho a la salud con independencia de la situación económica, esto dice la legislación argentina que es una de las más avanzadas del mundo en este tema. La carga tributaria es cercana a la de los países nórdicos. Entonces, ¿No deberíamos exigir ese nivel de servicios?

Si hay un derecho, hay un obligado, que puede ser una prepaga, una obra social o el sistema estatal. Las dos primeras entidades deben aceptar afiliados con algo preexistente (con una cuota extra que regula la Superintendencia de Servicios de Salud), y deben proveer las prestaciones necesarias que aconsejen los médicos.

 

El PMO o plan médico obligatorio es un piso

Es un mito que el plan médico obligatorio sea un techo sino que es un piso a partir del cual deben darse las prestaciones. Hay muchas leyes específicas, dispersas. Por ejemplo, la última en reglamentarse fue la de las prestaciones para pacientes ostomizados.

Algo importante a considerar es que:


PUBLICIDAD

-No hay períodos de carencia ni para obras sociales ni prepagas

-Se debe respetar el profesional que mejor resguarda la salud

Igual, hace falta un debate público sobre el financiamiento… Sobre todo para prestaciones que son costosas, como una enfermera y demás.

 

El derecho al acompañante terapéutico

En este caso, se probó por el Cuerpo Médico Forense y por certificados médicos que el paciente necesita un acompañante terepéutico unas 8 horas por día pero la obra social se negó a costearlo por vía directa, y exigía que el afiliado lo pague y pida el reintegro. Pero los jueces le ordenaron a la obra social cubrirlo como medida cautelar, es decir, en forma provisoria mientras dure el juicio, y lo confirmaron el a sentencia de amparo.

En la decisión, los jueces confirmaron que tanto la obra social como al Servicio Nacional de Rehabilitación, un organismo estatal, deben costear los honorarios del enfermero que necesitaba para su salud.

 

Fonoaudiología

En otra causa, los jueces ordenaron a la prepaga cubrir el tratamiento con fonoaudiólogas y terapeutas neurolingüísticas fuera de cartilla, porque se probó que eran las más adecuadas para que pueda desarrollarse. Lo hicieron como medida cautelar, en forma rápida, mientras dura el juicio.

Abajo podés encontrar las sentencias y las leyes que regulan a las obras sociales y prepagas, así como la de derechos del paciente. Por un caso particular que requiera cobertura, consultar al médico y abogado/a o patrocinio gratuito. Ver más en este otro artículo.

 

zapatillas

 

Los copagos

En ciertos casos, la familia con recursos económicos debe pagar la diferencia entre el valor mínimo que debe costear la prepaga y la obra social y alguna otra institución. Los jueces han alegado que la familia debe probar no contar con recursos económicos para que la obra social o prepaga cubra el 100%. Podés leer la sentencia abajo.



 

 

Anexo con sentencia completa sobre acompañante terapéutico

Bahía Blanca, 22 de mayo de 2015.

Y VISTOS: El expediente nro. FBB 4423/2014/CA2, caratulado: “XXX, Manuel c/ OBRA SOCIAL DEL PODER JUDICIAL DE LA NACIÓN y otro s/ Amparo ley 16.986”, originario del Juzgado Federal nro. 1 de Bahía Blanca, puesto al acuerdo en virtud de los recursos de apelación deducidos a fs. 149/152 por el representante del Servicio Nacional de Rehabilitación y a fs.153/154 por el representan­te de la obra social demandada, contra la resolución de fs. 142/147.

El señor Conjuez de Cámara, doctor José Javier Nahin, dijo:

1ro.) El Sr. Juez Federal Subrogante de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por Manuel XXX y condenó a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación y en forma subsidiaria al Servicio Nacional de Rehabilitación, a brindar cobertura integral a lo solicitado en demanda, teniendo presente lo otorgado en cumplimiento de la medida cautelar, ordenando que el cumplimiento de las prestaciones se realicen en forma directa y no por vía de reintegro. Impuso las costas a la obra social.

2do.) Contra dicha decisión apelaron el Servicio Nacional de Rehabilitación (fs. 149/152) y la Obra Social demandada (fs. 153/154).

El representante del SNR se agravia por cuanto:ese servicio es un organismo descentralizado que no se encarga de la concesión de prestaciones sanitarias, sino de efectivizar políticas públicas en materia de discapacidad; el servicio no tiene por objeto otorgar prestaciones médico asistenciales ni fiscalizar que las obras sociales cumplan con las obligaciones a su cargo; que cumplir con la prestación ordenada implicaría una violación de las funciones y competencias que tiene, obligándolo a actuar afuera de la esfera de sus atribuciones legales; que sus funciones no deben ser confundidas con las que tiene a su cargo el Ministerio de Salud de la Nación, ni ser considerado un organismo dependiente de este; y que el Estado Nacional aparece solo cuando la persona discapacitada no tenga obra social, lo que no sucede en este caso.

El mismo letrado representando a la obra social demandada, se agravia de: que las leyes 22.431 y 24.901 no son aplicables a su respecto, ya que son de obligatoriedad para las obras sociales comprendidas en el art. 1 de las leyes 23.660 y 23.661, de las que se encuentra excluida conforme lo dispuesto por el art. 4 de la ley 23.890; que la modalidad de prestación en forma directa no corresponde, conforme el art. 34 de su estatuto; y finalmente de la imposición de costas.

3ro.) A fs. 167/169 asumió intervención el señor Fiscal General, dictaminando por el rechazo de los recursos.

4to.) El amparista, de 83 años de edad, padece demencia de tipo Alzheimer de 6 años de evolución, requiriendo de la obra social cubra la medicación – Rivastigmina 18mg./d-, “acompañante terapéutico 8 (ocho) horas por día 5 (cinco) días por semana” -f. 5 certificado del médico especialista tratante, Dr. Juan José Rayer, y f. 120/v.- y de las erogaciones efectuadas por prestaciones no provistas.

Asimismo del dictamen del Cuerpo Médico Forense de la CSJN (fs.123/124 v.) “considera que requiere cuidados paliativos tendientes a proporcionarle bienestar y confort y asistencia de cuidados domiciliarios, tal como recibe en la actualidad”.

5to.) Entrando a decidir, respecto del recurso del Servicio Nacional de Rehabilitación, corresponde sentar que tanto dicho Servicio como el Ministerio de Salud son órganos del Estado Nacional, que es quien debe afrontar la condena sin que importen los órganos a cuyo presupuesto deberán afectarse las partidas correspondientes (Expte. 66.988 “Cabral”, del 17/08/2011 de la CFBB).

Por su parte, si bien es cierto que el recurrente es un organismo descentralizado (cf. decreto nro. 106/05) y que no tiene por objeto otorgar prestaciones médico­asistenciales a las personas con discapacidad; dicho decreto establece dentro de sus objetivos “ejecutar las acciones de prevención de la discapacidad y de rehabilitación, intregración y promoción de la persona con discapacidad, en cumplimiento de las Políticas Nacionales de Salud (Decreto 1269/92), y de las políticas específicas relativas a las personas con discapacidad (Decreto 1027/94) vigentes o que se establezcan en el futuro”.

Además, le compete al Estado Argentino honrar el compromiso asumido por los constituyentes al incorporar a nuestra venerable Constitución Nacional los tratados internacionales que aseguran a todos los hombres el derecho a la preservación de la salud y el bienestar (art. XI, DADDH; art. 25, DUDH; art. 75:22, Const. Nac.).

La Corte Suprema de Justicia de la Nación en autos “CAMPODONICO de BEVIACQUA” del 24/10/00 ha dicho que, “-a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75 inc.22, de la Ley Suprema), ha reafirmado en recientes pronunciamientos el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida­ y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública en garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de las llamada medicina prepaga-“.

Con tales argumentos el rechazo de la apelación del Servicio Nacional de Rehabilitación, se impone.

6to.) El recurso de la Obra Social en primer lugar, en punto a que se encuentra excluida de la aplicación del régimen de responsabilidad de las obras sociales, corresponde sentar que en el caso no puede perderse de vista que se trata de una persona discapacitada, a cuyo efecto es de aplicación la ley 24.901, que establece que las obras sociales tendrán a su cargo con carácter obligatorio la cobertura total de las prestaciones básicas y asimismo fija los parámetros de cómo brindar esas prestaciones. En tal sentido establece la cobertura integral y total, entendiendo por cobertura total a todas aquellas requeridas por el equipo médico tratante; y atención integral, refiere al ensamble interdisciplinario de cada tratamiento específico. Por su parte el art. 15 de la ley 22.431 refiere que “Inclúyense dentro del concepto de prestaciones médico­asistenciales básicas, las que requiera la rehabilitación de las personas discapacitadas con el alcance que la reglamentación establezca”, por lo que si bien es el Estado Nacional, el garante de la salud pública, no exime de responsabilidad a la obra social, quien puede reclamar vía reintegro apoyo financiero al Estado Nacional para afrontar las prestaciones de discapacidad que cubra (cf. 67.339 “P.G.I y otros c/ SOSUNS – SNR – Mrio Salud Nación”), ello en virtud de su responsabilidad económica.

Ha dicho la CSJN, “-el reconocimiento del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, es una responsabilidad de las distintas agencias gubernamentales que dimana, por de pronto, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, [-] con rango constitucional a partir del art. 75, inc. 22, de la ley fundamental”.

En dicho marco el instrumento citado, propicia tres estándares a respetar, la necesidad individual como base para la adopción de decisiones, la suficiencia del nivel de atención según esa necesidad y la accesibilidad a los planes de salud, en condiciones razonables, proporcionadas y transparentes; estableciéndose en el capítulo de obligaciones jurídicas específicas, la protección exige que se impida la imposición de barreras injustificadas de admisibilidad4.

En idéntico sentido conduce la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad5, que sostiene la plenitud de goce de los derechos, su promoción por todos los medios y la facilitación de la existencia para la persona con discapacidad y para el grupo que la acompaña (v. inc. “x” del preámbulo, arts. 4 inc. 1 a y 19 inc. b).

A la luz de los citados principios, no puede acogerse favorablemente el planteo de la obra social impuesto por un precepto de rango netamente inferior, que le restrinja al actor la posibilidad de tener de forma inmediata y directamente las prestaciones requeridas. Así se ha pronunciado la CSJN en materia de seguridad social, siendo lo esencial examinar las cuestiones sometidas a decisión judicial de acuerdo al principio in dubio pro justitia socialis6. Ello conlleva a sostener que los eventuales reparos, deben ser resueltos en favor de la persona afectada, nunca en su perjuicio, atento que en este ámbito, tal como lo afirma el Ministerio Público en su dictamen, está gobernado por el principio pro homine.

Por último, y respecto del agravio de la condena en costas, también habré de desestimarlo, toda vez que el art.14 de la ley 16.986 expresa que “se impondrán al vencido”, haciendo aplicación del principio de la derrota consagrado por el art. 68 del Código adjetivo. En el caso el sustento de la imposición de costas al vencido es un corolario del vencimiento que tiende a resarcir al vencedor de los gastos en que debió incurrir para obtener ante el órgano jurisdiccional la satisfacción de su derecho, máxime tratándose del derecho a la salud.

Por lo expuesto, propicio y voto: Rechazar los recursos interpuestos a fs. 149/152 y 153/154 y confirmar la sentencia de grado. Sin costas por ausencia de contradicción.

Los señores Conjueces de Cámara, doctores Mario Andrés Arruiz y Aníbal Cristóbal Otharán, se adhieren al voto del doctor José Javier Nahin.

Por ello, SE RESUELVE: Rechazar los recursos interpuestos a fs. 149/152 y 153/154 y confirmar la sentencia de grado. Sin costas por ausencia de contradicción.

Regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nro. 15/13 y 24/13) y devuélvase.

José Javier Nahin

Mario Andrés Arruiz

Aníbal Cristóbal Othará

Silvia Mónica Fariña

Secretaria

 


Anexo con reglamentación del PMO

Decreto 828/2016

Apruébase reglamentación. Ley N° 27.071.

Bs. As., 07/07/2016

VISTO el Expediente N° 1-2002-15090/15-6 del registro del MINISTERIO DE SALUD y la Ley N° 27.071, y

CONSIDERANDO:

Que la Ley N° 27.071 de Cobertura Total de los Dispositivos y Elementos Accesorios para las Personas Ostomizadas tiene por objeto incorporar al Programa Médico Obligatorio, al Sistema Público Nacional, Obra Sociales y Mutuales Provinciales, la cobertura total de los dispositivos o bolsas para ostomías y los elementos accesorios para pacientes ostomizados.

Que dentro de los objetivos de la citada Ley se encuentra el de brindar la posibilidad de alcanzar el nivel más elevado de calidad de vida para la población ostomizada.

Que a tales efectos corresponde proceder a la reglamentación de la citada Ley y facultar al MINISTERIO DE SALUD a dictar la normativa complementaria.

Que la DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS del MINISTERIO DE SALUD ha tomado intervención de su competencia.

Que se actúa en uso de las facultades conferidas por el artículo 99, incisos 1 y 2 de la CONSTITUCIÓN NACIONAL.

Por ello,

EL PRESIDENTE
DE LA NACIÓN ARGENTINA
DECRETA:

ARTÍCULO 1° — Apruébase la reglamentación de la Ley N° 27.071 sobre Cobertura Total de los Dispositivos y Elementos Accesorios para las Personas Ostomizadas, que como Anexo I (IF-2016-00050152-APN-MS) forma parte integrante de la presente.

ARTÍCULO 2° — Facúltase al MINISTERIO DE SALUD para dictar las normas complementarias y aclaratorias que fueren menester para la aplicación de la reglamentación que se aprueba por el presente.

ARTÍCULO 3° — El MINISTERIO DE SALUD en un plazo de CIENTO OCHENTA (180) días desarrollará una Guía de Buenas Prácticas Clínicas para el Cuidado y Tratamiento de Pacientes Ostomizados, en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica.

ARTÍCULO 4° — El presente Decreto entrará en vigencia a partir de la fecha de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTÍCULO 5° — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — P/P MICHETTI. — P/P Rogelio Frigerio. — Jorge D. Lemus.

REGLAMENTACIÓN DE LA LEY N° 27.071 SOBRE COBERTURA TOTAL DE LOS DISPOSITIVOS Y ELEMENTOS ACCESORIOS PARA LAS PERSONAS OSTOMIZADAS
ARTÍCULO 1°.- Deberán garantizar la cobertura del CIENTO POR CIENTO (100%) de los dispositivos y/o bolsas para ostomías necesarias para el tratamiento de las personas ostomizadas, así como también elementos accesorios necesarios para la optimización de su tolerancia, todos los Agentes del SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD enmarcados en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661, las Entidades de Medicina Prepaga (Ley N° 26.682), el INSTITUTO NACIONAL SE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (Ley N° 19.032), la OBRA SOCIAL DEL PODER JUDICIAL DE LA NACIÓN, la DIRECCIÓN DE AYUDA SOCIAL PARA EL PERSONAL DEL CONGRESO DE LA NACIÓN, el INSTITUTO DE OBRA SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS y las OBRAS SOCIALES UNIVERSITARIAS (Ley N° 24.741), y todos los seguros de salud obligados por el Programa Médico Obligatorio en cumplimiento de lo establecido por el Decreto N° 492 de fecha 22 de septiembre de 1995 y modificatorios.
ARTÍCULO 2°.- SIN REGLAMENTAR.
ARTÍCULO 3°.- En los casos de pacientes con ostomías definitivas o cuyo tratamiento prevea la necesidad de una ostomización por un período mayor a TRES (3) meses, el médico tratante podrá indicar la cantidad de dispositivos a utilizar de forma trimestral, acorde las necesidades de cada paciente.
ARTÍCULO 4°.- Todos los dispositivos o bolsas de ostomía así como sus elementos accesorios, deberán poseer la autorización de la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGÍA MÉDICA (ANMAT), organismo descentralizado que funciona en la órbita de la SECRETARÍA DE POLÍTICAS REGULACIÓN E INSTITUTOS del MINISTERIO DE SALUD y estar incorporados al Registro Nacional de Productores y Productos de Tecnología Médica.
ARTÍCULO 5°.- SIN REGLAMENTAR.
ARTÍCULO 6°.- SIN REGLAMENTAR.
ARTÍCULO 7°.- La guía que debe elaborar el MINISTERIO DE SALUD, deberá contener el listado de los dispositivos médicos necesarios para el cuidado y tratamiento de los pacientes ostomizados, las prestaciones relacionadas con la rehabilitación reinserción en la vida social, así como también toda la información recomendada referida a hábitos saludables para el cuidado de las personas ostomizadas.
Esta guía deberá ser publicada en todo el país, con el objeto de informar y concientizar a la población sobre la problemática objeto del presente. Asimismo, esta guía deberá ser actualizada periódicamente, de forma tal que esté adaptada a los avances técnicos en el campo.
ARTÍCULO 8°.- SIN REGLAMENTAR.
ARTÍCULO 9°.- SIN REGLAMENTAR.
ARTÍCULO 10.- SIN REGLAMENTAR.


 

Anexo con sentencia completa sobre derecho al tratamiento fuera de cartilla

CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa N° .. “… c/ [prepaga] s/ amparo de salud”
Buenos Aires, 18 de mayo de 2015.
Y VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la señora
Defensora Oficial a fs. 90/92vta., (concedido en relación y con efecto
devolutivo a fs. 93) contra la resolución de fs. 63/65, que no mereciera la
réplica de la contraria, y
CONSIDERANDO:
I. Los padres del niño …., en su representación,
iniciaron la presente acción de amparo a fin de obtener el reconocimiento
integral de la prestación de fonoaudiología neurolingüística (período enero a
diciembre 2014) por 24 horas mensuales y terapia cognitivo conductual
(también en el período de enero a diciembre de 2014) por 8 horas semanales
en domicilio, ello conforme lo prescripto por los profesionales que asisten al
menor.
Asimismo, requirieron el dictado de una medida cautelar a
fin de que su hijo reciba las prestaciones reclamadas con los profesionales
que actualmente lo vienen atendiendo. Fundan su pedido en que la
interrupción de dicho tratamiento podría perjudicarlo dados los avances
logrados (v. fs. 58/62).
II. El señor Juez de primera instancia decidió no hacer
lugar a la medida cautelar solicitada por los padres del menor en el escrito de
inicio. Para así decidir, señaló que con los certificados y/o informes
agregados a la causa no lograron acreditar que los profesionales ofrecidos por
[la prepaga] no fueran idóneos para tratar la patología que aqueja al niño …
(deficiencia intelectual, conductual y deficiencia en la integración social, v.
certificado de discapacidad obrante a fs. 14).
Contra dicha resolución, interpuso recurso de apelación la
señora Defensora Oficial. En su memorial de agravios sostiene que el a-quo
no tuvo en cuenta al momento de decidir el especial valor que adquiere el tipo
de patología padecida por… . y los beneficios obtenidos con los
profesionales que lo atienden en la actualidad.
Entiende acreditado el peligro en la demora y la
verosimilitud en el derecho, con los certificados de discapacidad y
psicológicos agregados y que dan cuenta que la interrupción del tratamiento
que viene desarrollando desde hace varios años podría ir en detrimento de la
salud del menor y del progreso logrado.
III. Así las cosas, es oportuno recordar que el niño, de 9
años de edad (v. fs. 5) es afiliado a [prepaga] (v. fs. 11), cuenta con certificado
de discapacidad (v. fs. 14) por padecer de “deficiencia intelectual, conductual
y deficiencia en la integración social”.
En virtud de las patologías que presenta, el médico
neurólogo infantil que lo trata prescribió la necesidad de que el menor
realizara tratamiento cognitivo conductual a domicilio, 8 horas semanales,
terapia neurolingüística, 6 horas semanales, terapia ocupacional, 4
sesiones semanales e integración escolar en escuela común de febrero a
diciembre de 2014 (v. certificado médico de fs. 23).
Asimismo, se encuentra acreditado que el niño
actualmente recibe el tratamiento cognitivo conductual con las licenciadas
Sabrina … y Abigail …., ambas ajenas a la cartilla de
prestadores de la empresa de medicina prepaga.
La terapia fonoaudiológica es realizada por otra
licenciada que autorizó la demandada junto con la ampliación de sesiones;
la prestación de terapia ocupacional y el equipo de integración pertenece al
grupo de prestadores de [la prepaga] (v. manifestaciones vertidas por la parte
actora a fs. 158).
IV. Pues bien, adentrándonos en los agravios vertidos por
la señora Defensora Oficial, y teniendo en cuenta el acotado marco
cognoscitivo propio de las medidas cautelares, la demandada no puede
desconocer que resulta aplicable al presente caso la ley 24.901, que establece
una cobertura integral en materia de discapacidad y cuya finalidad es la de
lograr la integración de social de aquél grupo vulnerable.
En este sentido, este Tribunal no puede dejar a un lado los
avances obtenidos por las licenciadas especializadas en el tratamiento
cognitivo conductual afectuado al menor, ni
que la demandada, si bien
ofreció prestadores propios, en ningún momento intentó alcanzar ese punto
medio que detalla el sentenciante de primera instancia en cuanto a lograr una
transición entre los prestadores que lo asisten actualmente y aquellos
pertenecientes al staff de la demandada a fin de evitar el retroceso en el
tratamiento del paciente.
En efecto, la verosimilitud en el derecho se encuentra
acreditada prima facie con la aplicación de la ley 24.901 y con la ley 26.682
que establece el marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga y que
dispone en su artículo séptimo las obligaciones que asume en materia de
discapacidad.
En atención a lo manifestado, la condición de discapacitado del niño,
y la aplicación al caso de la ley 24.901 de carácter
federal, torna inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud
y de las empresas médicas de cubrir, en forma “integral” las prestaciones allí
enumeradas.
En orden a los hechos expuestos, corresponde recordar que
la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que lo dispuesto en los
tratados internacionales de jerarquía constitucional, reafirma el derecho a la
preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca
la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese
derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban
asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las
entidades de la llamada medicina prepaga (arts. 42 de la
Constitución Nacional y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, ONU -ratificado por la ley 23.313-, Convención sobre los
Derechos del Niño; todos ellos de jerarquía superior a las leyes internas,
según el art.75, inc. 22 de la Constitución Nacional, asimismo, conf. Fallos
323:3229, el subrayado pertenece al Tribunal).
En este sentido, y dentro del contexto cautelar que nos
ocupa, resulta apropiado advertir que de las manifestaciones vertidas por la
actora, la demandada aceptó cubrir tres prestaciones (tratamiento
fonoaudiológico con prestador ajeno, y terapia ocupacional y equipo de
integración con prestadores de la cartilla de [prepaga]), pero nada dijo respecto
del tratamiento cognitivo conductual, ni si los prestadores ofrecidos
resultaban idóneos a las necesidades del menor ni mucho menos si contaban
con vacante para su atención.
Es por todo lo expuesto que resulta aconsejable que el niño obtenga precautoriamente
las prestaciones reclamadas y efectivamente incumplidas en la actualidad,
al menos hasta el dictado de la
sentencia definitiva en la cual el a-quo evaluará la totalidad de las pruebas
ofrecidas y producidas en la causa.
Las circunstancias expuestas por la señora Defensora
Oficial en su memorial de agravios deben ser ponderadas por el Tribunal en
este contexto cautelar, pues la atención y asistencia integral de la
discapacidad constituye una política pública de nuestro país, que como tal,
debe orientar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de los casos
en que la salud de los sujetos que la padecen está en juego (cfr. dictamen del
Procurador General de la Nación en la causa Lifschitz, Graciela Beatriz y
otros c. Estado Nacional, L. 1153. XXXVIII, al que se remite la Corte
Suprema en Fallos 327:2413).
Por otra parte, el derecho a la vida -que incluye a la salud–
es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y
por los tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto
del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (cfr. Fallos
323:3229 y 324:3569).
Es por ello que teniendo en cuenta específicamente que el
presente caso trata de una persona menor de edad con discapacidad mental
cuyo reconocimiento legal se encuentra amparado por la ley 26.657, es dable
concluir que tal extremo está relacionado con el peligro en la demora, el cual
no se puede descartar a partir del certificado de discapacidad y médico
obrantes en la causa y a los que se hiciera referencia en párrafos precedentes
(cfr. Sala III, causa 2593/10 del 22 -12-11).
En este orden de ideas, es oportuno agregar que la
demandada no puede desconocer que en la ley 26.657 prevalecen
especialmente, entre otros derechos concordantes y preexistentes reconocidos
por nuestra Constitución Nacional y Tratados Internacionales de rango
Constitucional (conforme artículo 75, inciso 22 de nuestra Carta Magna), “los
derechos de toda persona a la mejor atención disponible en salud mental, al
trato digno, respetuoso y equitativo, propugnándose la responsabilidad
indelegable del Estado en garantizar el derecho a recibir un tratamiento
personalizado en un ambiente apto con modalidades de atención basadas
en la comunidad….”.
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: revocar la
decisión apelada por la señora Defensora Oficial y ordenar a OSDE a que
-en el plazo de cinco días y previa caución juratoria que se entiende prestada
con el escrito de inicio- cubra integralmente la prestación de tratamiento
cognitivo conductual con las licenciadas Sabrina … y Abigail …
Regístrese, notifíquese a la demandada en el domicilio
electrónico constituido en autos y a la actora mediante la confección de
cédula papel -a la señora Defensora en su público despacho-, oportunamente
publíquese y devuélvase.

Fecha de firma: 18/05/2015
Firmado por: GUILLERMO ALBERTO ANTELO, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: GRACIELA MEDINA, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: RICARDO GUSTAVO RECONDO, JUEZ DE CAMARA

 


Anexo con sentencia sobre copagos

(Fuente: Microjuris)

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, 22-abr-2016

Buenos Aires, 22 de abril de 2016.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fojas 99 – concedido con efecto devolutivo a fojas 100 -, fundado a fojas 102/109, cuyo traslado fue contestado a fojas 112/117 vuelta y oída la señora Defensora Oficial a fojas 200, contra la resolución de fojas 95/96 vuelta;

Y CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada en el libelo de inicio y dispuso que OSDE le otorgue a la señora R.Z. el 100% de la cobertura de internación en la institución “Merita”.

Contra dicha decisión se alzó la emplazada, quien sostiene – básicamente – que no se hallan reunidos los presupuestos generales para justificar el otorgamiento de la medida cautelar (102/109).

II. En primer lugar es oportuno destacar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliada y de discapacitada de la amparista, ni la enfermedad que padece. En concreto, no se ha cuestionado que la señora R.Z., de 80 años de edad, afiliada a OSDE posee certificado de discapacidad en virtud de padecer “Parkinson”, “Depresión”, “Movilidad Reducida”, “Hipotiroidismo”, “Deterioro Funcional”, “Deterioro cognitivo moderado” y “Incontinencia ocasional impresiona de urgencia y funcional” (cfr. fojas 2, 4, 5, 6 y certificados médicos de fojas 7 y 17).

Asimismo en tal certificado consta la prescripción de internación en institución de tercer nivel con atención médica permanente.

Por otra parte, a fs. 8, 32,33 obra el reclamo administrativo efectuado ante la demandada y su respuesta. Asimismo también ver la intimación efectuada por el a quo y su responde (fojas 25 y 36/39 vuelta).

Sentado lo expuesto, cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos:306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

En este orden de ideas, las quejas de la demandada resultan -prima facie- improcedentes teniendo en cuenta lo prescripto en la ley 24.901, el delicado estado de salud de la señora R.Z. y su incapacidad para valerse por sí misma para las tareas de la vida cotidiana, más aún con sus 80 años de edad (ver certificados médicos citados).

En conclusión, teniendo en cuenta la enfermedad de la actora, la prescripción médica efectuada (cfr. fojas 7) y la normativa vigente, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorado en esta etapa del juicio).

Ahora bien, de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio.y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.

En este sentido, dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Asimismo en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4).

Así pues, si bien resulta claro que la señora R.Z.reviste la condición de discapacitada en los términos de la ley 24.901, lo cierto es que aquélla no ha acreditado “prima facie” que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.

Con tal comprensión, se concluye que la medida cautelar en cuanto ordena a la demandada que otorgue a la actora la cobertura de la prestación de internación geriátrica debe adecuarse hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Hogar con Centro de día Permanente Categoría A” más el 35% por Dependencia (cfr. Punto 2.2.2 de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias).

Esta solución es la que -en este estado liminar y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- resulta ajustada a derecho, sin perjuicio de que si se acreditan adecuadamente nuevas circunstancias, la accionante pueda requerir una nueva decisión respecto de la cobertura integral de internación geriátrica solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf. Sala I, causas nº 3261 del 10-7-87, nº 1680 del 26-2-91 y nº 74 del 13-4-99).

Todo lo hasta aquí señalado basta para confirmar la cautelar apelada con la modificación señalada, pues el peligro en la demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la privación del tratamiento médico (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág.48 y sus citas de la nota nº13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág.77, nº19).

Por lo expuesto, SE RESUELVE: modificar la resolución apelada y disponer que OSDE le otorgue a la señora R.Z. la cobertura de la prestación de internación geriátrica en la institución “Meritá” hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Hogar con Centro de día Permanente Categoría A” más el 35% por Dependencia. Se imponen las costas a la demandada, quien resultó sustancialmente vencida.

El doctor Guillermo A. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (artículo 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese a las partes y a la señora Defensora Oficial en su Público Despacho, oportunamente publíquese y devuélvase.

GRACIELA MEDINA

RICARDO GUSTAVO RECONDO

 

ley de medicina prepaga y obras sociales

MEDICINA PREPAGA

Ley 26.682

Marco Regulatorio de Medicina Prepaga.

Sancionada: Mayo 4 de 2011

Promulgada: Mayo 16 de 2011

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA

CAPITULO I

DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO 1º — Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes Nros. 23.660 y 23.661.

Quedan también incluidas en la presente ley las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. En todas aquellas actividades que resulten ajenas a dicho objeto continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan.

(Artículo sustituido por art. 1° del Decreto N° 1991/2011 B.O. 01/12/2011. Vigencia: a partir de su publicación en el Boletín Oficial)

ARTICULO 2º — Definición. A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

ARTICULO 3º — Limitaciones. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:

1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la ley 19.550;

2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;

3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley.

CAPITULO II

DE LA AUTORIDAD DE APLICACION

ARTICULO 4º — Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.

ARTICULO 5º — Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:

a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;

b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad;

c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión, y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;

d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto;

e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);

f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley;

g) Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;

h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;

i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;

j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;

k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;

l) Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la ley 19.550;

m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el artículo 27 de la presente ley y se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.

ARTICULO 6º — Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.

CAPITULO III

DE LAS PRESTACIONES

ARTICULO 7º — Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:

a) Servicios odontológicos exclusivamente;

b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;

c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.

Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.

En todos los planes de cobertura médicoasistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.

En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.

CAPITULO IV

DE LOS CONTRATOS

ARTICULO 8º — Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.

ARTICULO 9º — Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.

ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

ARTICULO 11. — Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.

ARTICULO 12. — Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.

A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

ARTICULO 13. — Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.

ARTICULO 14. — Cobertura del Grupo Familiar.

a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;

b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.

Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.

ARTICULO 15. — Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.

ARTICULO 16. — Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.

ARTICULO 17. — Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.

La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

CAPITULO V

DE LOS PRESTADORES

ARTICULO 18. — Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles, a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 24 de la presente.

ARTICULO 19. — Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.

CAPITULO VI

DE LAS OBLIGACIONES

ARTICULO 20. — Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.

Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.

Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.

En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.

ARTICULO 21. — Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.

Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.

ARTICULO 22. — Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.

ARTICULO 23. — Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

CAPITULO VII

DE LAS SANCIONES

ARTICULO 24. — Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:

a) Apercibimiento;

b) Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el treinta por ciento (30%) de la facturación del ejercicio anterior;

c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia.

A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de procedimientos administrativos.

Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones, en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.

Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.

CAPITULO VIII

DEL FINANCIAMIENTO

ARTICULO 25. — Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por:

a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;

b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de Aplicación;

c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;

d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.

CAPITULO IX

DISPOSICIONES ESPECIALES

ARTICULO 26. — Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:

a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;

b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.

ARTICULO 27. — Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.

ARTICULO 28. — Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTICULO 29. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.

ARTICULO 30. — Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.

ARTICULO 31. — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, EL DIA CUATRO DE MAYO DEL AÑO DOS MIL ONCE.

— REGISTRADO BAJO EL Nº 26.682 —

JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.


ley de derechos del paciente

SALUD PUBLICA

Ley 26.529

Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud.

Sancionada: Octubre 21 de 2009

Promulgada de Hecho: Noviembre 19 de 2009

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTICULO 1º — Ambito de aplicación. El ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la documentación clínica, se rige por la presente ley.

Capítulo I

DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD

ARTICULO 2º — Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, los siguientes:

a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;

b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes;

c) Intimidad. Toda actividad médico – asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Nº 25.326;

d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente;

e) Autonomía de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.

Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud.

En el marco de esta potestad, el paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable.

En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente. (Inciso sustituido por art. 1° de la Ley N° 26.742 B.O. 24/5/2012)

f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información.

g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

Capítulo II

DE LA INFORMACION SANITARIA

ARTICULO 3º — Definición. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

ARTICULO 4º — Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente.

En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.

Capítulo III

DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTICULO 5º — Definición. Entiéndese por consentimiento informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:

a) Su estado de salud;

b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;

c) Los beneficios esperados del procedimiento;

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;

e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;

f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados;

g) El derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en estadio terminal,
o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados en relación con las perspectivas de mejoría, o que produzcan sufrimiento desmesurado, también del derecho de rechazar procedimientos de hidratación y alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable;

h) El derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento.

(Artículo sustituido por art. 2° de la Ley N° 26.742 B.O. 24/5/2012)

ARTICULO 6º — Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente.

En el supuesto de incapacidad del paciente, o imposibilidad de brindar el consentimiento informado a causa de su estado físico o psíquico, el mismo podrá ser dado por las personas mencionadas en el artículo 21 de la Ley 24.193, con los requisitos y con el orden de prelación allí establecido.

Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, deberá garantizarse que el paciente en la medida de sus posibilidades, participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

(Artículo sustituido por art. 3° de la Ley N° 26.742 B.O. 24/5/2012)

ARTICULO 7º — Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito:

a) Internación;

b) Intervención quirúrgica;

c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;

d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley;

e) Revocación.

f) En el supuesto previsto en el inciso g) del artículo 5° deberá dejarse constancia de la información por escrito en un acta que deberá ser firmada por todos los intervinientes en el acto. (Inciso incorporado por art. 4° de la Ley N° 26.742 B.O. 24/5/2012)

ARTICULO 8º — Exposición con fines académicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines académicos, con carácter previo a la realización de dicha exposición.

ARTICULO 9º — Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos:

a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;

b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.

Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo.

ARTICULO 10. — Revocabilidad. La decisión del paciente, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que la decisión implica.

Las personas mencionadas en el artículo 21 de la Ley 24.193 podrán revocar su anterior decisión con los requisitos y en el orden de prelación allí establecido.

Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, deberá garantizarse que el paciente, en la medida de sus posibilidades, participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

(Artículo sustituido por art. 5° de la Ley N° 26.742 B.O. 24/5/2012)

ARTICULO 11. — Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.

La declaración de voluntad deberá formalizarse por escrito ante escribano público o juzgados de primera instancia, para lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos. Dicha declaración podrá ser revocada en todo momento por quien la manifestó.

(Artículo sustituido por art. 6° de la Ley N° 26.742 B.O. 24/5/2012)

Artículo 11 bis: Ningún profesional interviniente que haya obrado de acuerdo con las disposiciones de la presente ley está sujeto a responsabilidad civil, penal, ni administrativa, derivadas del cumplimiento de la misma.

(Artículo incorporado por art. 7° de la Ley N° 26.742 B.O. 24/5/2012)

Capítulo IV

DE LA HISTORIA CLINICA

ARTICULO 12. — Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

ARTICULO 13. — Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.

ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.

ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se debe asentar:

a) La fecha de inicio de su confección;

b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;

c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;

d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;

e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los hubiere;

f) En el caso de las historias clínicas odontológicas, éstas deben contener registros odontológicos que permitan la identificación del paciente;

g) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e), f) y g) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.

Para el caso del inciso f) debe confeccionarse el registro odontológico, integrante de la historia clínica, en el que se deben individualizar las piezas dentales del paciente en forma estandarizada, según el sistema dígito dos o binario, conforme al sistema de marcación y colores que establezca la reglamentación.

(Artículo sustituido por art. 1° de la Ley N° 26.812 B.O. 21/1/2013)

ARTICULO 16. — Integridad. Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

ARTICULO 17. — Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá ser comunicada al mismo.

ARTICULO 18. — Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, “Del depósito”, y normas concordantes.

La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.

ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:

a) El paciente y su representante legal;

b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;

c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.

ARTICULO 20. — Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de “habeas data” a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.

ARTICULO 21. — Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 —Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas— y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

Capítulo V

DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO 22. — Autoridad de aplicación nacional y local. Es autoridad de aplicación de la presente ley en la jurisdicción nacional, el Ministerio de Salud de la Nación, y en cada una de las jurisdicciones provinciales y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la máxima autoridad sanitaria local.

Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que es materia del régimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso a la justicia.

ARTICULO 23. — Vigencia. La presente ley es de orden público, y entrará en vigencia a partir de los NOVENTA (90) días de la fecha de su publicación.

ARTICULO 24. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los NOVENTA (90) días contados a partir de su publicación.

ARTICULO 25. — Comuníquese al Poder Ejecutivo.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS VEINTIUN DIAS DEL MES DE OCTUBRE DEL AÑO DOS MIL NUEVE.

— REGISTRADA BAJO EL Nº 26.529 —

JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.

 

Anexo – Reseña jurisprudencial de supuestos en los que se trataron las medidas cautelares

(Extractado del Tratado sobre el Derecho a la Salud)

A continuación una recopilación de casos resumidos o medidas cautelares sobre el derecho a a la salud.

-Para que la prepaga otorgue cobertura incluso cuando no recibió el pago de las cuotas
Los pagos se venían materializando por débitos en la tarjeta. Por alguna razón, la prepaga alegó no haberlos recibido. Se tuvo en cuenta que de su historia clínica surgía que el actor sufría de dolencias físicas que ponen en riesgo su salud, sin perjuicio del ulterior deslinde de responsabilidades.
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, sala C., Centeno, Adrián y otro c. Visa Argentina S.A. y otros, 18/05/2010

-Para que el Estado Nacional – Ministerio de Salud provea de fondos necesarios al Hospital Italiano para el tratamiento especial y la medicación que requiere el paciente, por una enfermedad grave, y en la solicitud efectuada por su médico tratante.
“Si bien es cierto que las medidas innovativas, por coincidir con el objeto final de la causa, deben ser juzgadas con mayor estrictez, no se debe soslayar que, además, tales medidas procuran evitar que se produzcan perjuicios cuya reparación podría tornarse muy dificultosa o imposible al tiempo de dictarse el pronunciamiento definitivo (C.S., doctrina fallos: 320:1633). Desde esta perspectiva, cobra particular relieve el hecho de que el tratamiento de la enfermedad que padece el actor no admite dilaciones (CNCiv. y Com. Fed., Sala II, causa n 10.194/2000 del 01/03/ 2001).”
Juzgado Nacional de 1a Instancia en lo Civil y Comercial Federal Nro. 2, “M., A. V. H. c. E.N. – M° Salud” del 02/08/2010.

-Para que la obra social cubra en su totalidad la internación en un geriátrico que fuera recomendada para un afiliado discapacitado.
La Ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deben incluir, obligatoriamente, en sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas con discapacidad, y el otorgamiento de la cobertura solicitada no ocasiona a aquélla un grave perjuicio, pero sí evita el agravamiento de las condiciones de vida del peticionante.

-Para que la Obra Social (Instituto de Obra Social del Ejército IOSE) provea, en el plazo de 48 horas, la cobertura del 100% (costo total) de la prestación internación en un geriátrico (había pagado parcialmente las cuotas).
Se acreditó que el actor es una persona con una discapacidad, con un certificado de discapacidad, enfermedades que padece –síndrome de down y secuelas de ACV, y su condición de afiliado a la obra social demandada.

La verosimilitud del derecho estuvo dada por estar en juego “la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).” También se citó un precedente de la Corte en el cual sostuvo que “…los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos” (“Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional”, del 15-6-04).
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala I, Martínez, José Augusto c. IOSE • 17/08/2010

– Para que una empresa de medicina prepaga costee la totalidad de los gastos de un tratamiento de fertilización asistida por técnica ISCI
Se tuvo en cuenta que una solución contraria importaría priorizar un mero interés comercial por sobre los derechos humanos a la vida, a la salud reproductiva y el derecho a procrear, a una mejor calidad de vida, derecho a la integridad física, a la autodeterminación y el derecho a la igualdad, protegidos constitucionalmente y por instrumentos internacionales, importando también el desmedro de los arts. 14 bis y 41 de la Constitución y la ley 25.673 por medio de la cual se creó el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación responsable
Cámara Federal de Apelaciones de Resistencia • V., L. A. M. c. Swiss Medical S.A. • 21/09/2010 • LLLitoral 2010 (diciembre) LLLitoral 2010 (diciembre) , 1241 • AR/JUR/55437/2010

-Para que la obra social brinde cautelarmente cobertura integral de un tratamiento de fertilización in vitro, diagnóstico pre implantatorio PGD y posterior implante de embriones histocompatibles a un menor.
El juez Arias admitió la precautoria solicitada y dispuso la criopreservación in vitro de los embriones restantes no utilizados. Tuvo en cuenta que dicho tratamiento no se encuentra prohibido expresamente por disposición alguna, es el único disponible para brindar al niño una oportunidad de sobrevivir al padecimiento que lo afecta, no genera riesgo alguno para la persona por nacer —donante— y la situación requiere de una pronta solución.
Juzgado de 1ra. Instancia en lo Contenciosoadministrativo Nro. 1 de La Plata
C. A. N. y otro/a c. I.O.M.A. • 19/08/2010

-Para que el Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia asumiera, en forma provisional, la cobertura integral de la prestación educativa que aquélla recibía en una escuela especial, atento a su condición de afiliada.
Ello sin perjuicio de que luego recupere los costos que ella devengue ya sea del Estado provincial o, eventualmente, de los padres, en caso de que demuestre su aptitud económica y repita, así, contra ellos.

Respecto del argumento del federalismo y la legitimación pasiva, se afirmó que las obligaciones que incumben a la Nación en materia sanitaria no son exclusivas ni excluyentes de las que competen a sus unidades políticas en sus esferas de actuación sino que, en estados de estructura federal, pesan sobre ellas responsabilidades semejantes, que también se proyectan sobre las entidades públicas y privadas que se desenvuelven en este ámbito, pues, de lo contrario, las leyes sancionadas en la materia no dejarían de ser sino enfáticas enumeraciones programáticas vacías de operatividad.
De lo contrario, agregamos, bastaría con que la Provincia cree una entidad autárquica para eludir sus obligaciones.

En cambio, el voto en disidencia de los jueces Petracchi y Highton votaron por rechazar la apelación federal deducida contra la sentencia que desestimó la medida cautelar tendiente a que el Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires asuma la cobertura integral de las prestaciones educativas de una niña discapacitada. El fundamento dado es que en el marco de una medida cautelar no se advertía que sea trasladable al caso la doctrina del precedente “Martín” (pues en el caso el planteo se dirige contra una entidad autárquica de la Provincia de Buenos Aires.
Allí se afirma que “las obligaciones que incumben a la Nación en materia sanitaria no son exclusivas ni excluyentes de las que competen a sus unidades políticas en sus esferas de actuación sino que, en estados de estructura federal, pesan sobre ellas responsabilidades semejantes, que también se proyectan sobre las entidades públicas y privadas que se desenvuelven en este ámbito (doctrina de Fallos: 321:1684; 323:1339, 3229; 324:754, voto de los jueces Belluscio y Fayt, y 3569; 328:1708). De lo contrario, las leyes sancionadas en la materia no dejarían de ser sino enfáticas enumeraciones programáticas vacías de operatividad (cfr. causas S.730.XL. “Sánchez, Norma Rosa c/ Estado Nacional y otro s/ acción de amparo”, sentencia del 20 de diciembre de 2005, Fallos: 328:4640; R.638.XL. “Reynoso, Nilda Noemí c/ I.N.S.S.J.P. s/ amparo”, sentencia del 16 de mayo de 2006, Fallos: 329:1638 y F.838.XLI. “Floreancig, Andrea Cristina y otro por sí y en representación de su hijo menor H., L. E. c/ Estado Nacional s/ amparo”, sentencia del 11 de julio de 2006, Fallos: 329:2552).
9º) Que no desvirtúa la conclusión antedicha la alegada falta de prueba sobre la situación patrimonial de los reclamantes que les impediría acceder a la prestación requerida, de acuerdo a lo establecido en la ley especial (ley 10.592, art. 1º). En este orden de ideas, se ha señalado que frente a la finalidad de las normas en juego, el interés superior que se intenta proteger y la urgencia en encontrar una solución acorde con la situación planteada, no parece razonable “ser tan rigurosos con la exigencia indefectible de una prueba negativa que resulta de muy difícil producción” (Fallos: 327:2413 y 5210).”·

Corte Suprema de Justicia de la Nación, “I., C. F. c. Provincia de Buenos Aires”, 30/09/2008

– Para que la empresa de medicina prepaga le otorgue el 100% de la cobertura para el tratamiento médico que debe realizarse, aunque el profesional escogido no estaba incluido en su lista de prestadores.

Los jueces otorgaron cautelarmente la cobertura del 100% del costo de la intervención quirúrgica indicada por el médico escogido que no es prestador de la prepaga -en función de la prescripción médica, “ponderando las dificultades que habría presentado el diagnóstico de la enfermedad que padece la actora, que se relaciona con las numerosas consultas que -según afirma- debió realizar ante distintos médicos de la cartilla.”

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala I
Balestra, Marií Delfina c. Omint SA • 11/11/2010

-Para que la obra social cubra a una afiliada los costos de una cirugía de by pass gástrico para tratar su obesidad mórbida.
Se acredita el reclamo administrativo efectuado por la actora para obtener la cobertura requerida.

De conformidad con la ley 26.396 sobre “Trastornos Alimentarios”, en su artículo 15 se establece que “quedan incorporadas en el Programa Médico Obligatorio la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios según las especificaciones que a tal efecto dicte la autoridad de aplicación.” Y en su artículo 16 que: “la cobertura que deberán brindar todas las obras sociales y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme lo establecido en la ley 24.754, incluirá los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades”.

Asimismo la Resolución 742/09 del Ministerio de Salud aprobó e incorporó al Programa Médico Obligatorio el conjunto de prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes, detalladas en el Anexo I que forman parte de la presente resolución, entre las cuales se incluye como tratamiento quirúrgico para pacientes con índice de masa corporal igual o mayor a 40 kg/m2 el by-pass gástrico (y establece los requisitos de criterios de inclusión que deben reunir dichos pacientes).

En base a la normativa señalada y conforme el resumen de historia clínica obrante a fs. 6/14 y demás documentación aportada, queda acreditada la verosimilitud del derecho que hace viable la medida cautelar peticionada.

Por otra parte, dicha solución es la que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C.Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

Con relación al peligro en la demora, es importante recordar (a los fines de tener por configurados los requisitos que hacen viable la cautelar) que este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto.

En el caso, el estado de salud de la actora (obesidad mórbida con complicaciones derivadas de dicho estado) y la prescripción de la cirugía bariátrica como única alternativa de salud y bienestar efectuada por su médico tratante, resultan suficientes para tener por verificado el peligro en la demora.
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala III
Etchichury, Irene Susana c. OSPETELCO • 16/11/2010

Un fallo relacionado es el de la Corte de Justicia de la Provincia de Salta, “Gigena De Ferreyra, Graciela c. Instituto Provincial De Salud De Salta”, 09/02/2010, La Ley Online, resolvió condenar a la obra social demandada a costear cirugía bariática —by pass gástrico— a una afiliada. Allí se acreditó la obesidad mórbida severa y la junta médica del demandado no controvirtió este hecho ni acreditó la existencia de una opción alternativa para tratar a la paciente.

-Para garantizar la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes al amparo de dicha afiliación a la actora y sus dos hijos menores, uno de ellos con discapacidad.

Al cabo de casi 19 años de afiliación y ante la expresión de la voluntad de los actores de mantener el vínculo como adherentes, dio una respuesta negativa sin expresar fundamento.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala II, “Hackel, Gabriela Edith y otros c. Unión Personal Obra Social del Personal Civil” 17/11/2010
Exclusivo Doctrina Judicial Online;

– Se rechazó la medida cautelar para que se ordene a la empresa de medicina prepaga la cobertura total del medicamento recetado para el tratamiento con hormona de crecimiento humana.
Como fundamento se tuvo en cuenta el carácter experimental del tratamiento que excluye la cobertura en virtud de los términos del contrato que vincula a las partes sino que no existe norma alguna que, en su letra o en su espíritu, imponga la obligación de proveer o dar cobertura a tratamientos de tales características.
Se afirmó que la prepaga tenía razón al señalar “que la resolución nº 500/04 de la A.P.E. contempla la cobertura total de la hormona de crecimiento para otras afecciones, mas no para la que presenta el actor; y la genérica alegación de que ello implica un trato discriminatorio, sin un adecuado desarrollo del planteo, tendiente a demostrar el error o desacierto de dicha disposición -que no sólo contiene previsiones acerca de la cobertura, sino que además establece en forma expresa hipótesis de exclusión- no basta para hacer caso omiso de esa norma en el contexto cautelar aquí examinado.”

Sin embargo, como la demandada había ofrecido costear (en su momento) el 40% del costo, se hizo lugar a la medida cautelar hasta ese tope.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala II
Hazaña, Manuel c. Swiss Medical S.A. • 19/11/2010

-Para que una prepaga suspenda el incremento en la cuota mensual derivado del cambio de categoría por haber alcanzado los 70 años.
“el simple parangón entre el incremento de la cuota (que durante el transcurso del año 2010 resultó de un 23% aproximadamente en atención al cambio de categoría por edad, sumado los aumentos en los precios de las cuotas bajo las pautas previstas en la Resolución 9/2004 de la ex Secretaría de Coordinación Técnica dependiente del Ministerio de Economía y Producción) y la variación en los haberes jubilatorios del recurrente que surge de las constancias documentales de fs. 15/6 (que, aproximadamente, osciló en el último período en un 25%) patentiza la incidencia del aumento del costo de las prestaciones médicas sobre los ingresos jubilatorios del señor Varela; permitiendo inferir prima facieque tal suba, impacta directa y de manera gravosa en el patrimonio del promotor, comprometiendo su capacidad de pervivir, lo que habilita también tener por configurado el peligro en la demora, dada su delicada condición física.
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, sala F, Varela, Santiago c. Medicus S.A. • 30/12/2010

– Se rechazó la medida cautelar para que se ordene a una obra social la provisión de los medicamentos de acuerdo con el detalle indicado en la prescripción médica acompañada.
Se afirmó que si bien las previsiones contenidas en el programa médico obligatorio y su par de emergencia no constituyen el tope máximo de la cobertura que deben otorgar las obras sociales y entidades de medicina prepaga, no es posible soslayar que de acuerdo con la resolución 331/04 de la Superintendencia de Servicios de Salud, los agentes del seguro no están obligados a cubrir otros medicamentos que los indicados en el Programa Médico Obligatorio salvo cuando su auditoría médica evalúe científicamente y autorice otras coberturas, en casos particulares y con las causales fundadas para ello.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala II
Lipchak, Sergio Leonardo c. OSDEPYM • 19/11/2010

– Para que una prepaga en quiebra, y el Estado Nacional brinden cobertura médica integral a la afiliada

Se acreditó la enfermedad que aquélla padece y la quiebra de su prestadora de salud, como así también que la denegatoria de la medida le ocasionaría un perjuicio de imposible reparación ulterior.

Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, Vecchi Nora M. c. P.E.N. y otro • 09/05/2011

-Para que se le otorgue al actor la cobertura total de acompañamiento y/o enfermería

Se acreditó el padecimiento del amparista y la condición de afiliado a la obra social demandada, y que el supuesto perjuicio es inminente y responde a una necesidad efectiva y actual, por lo que denegarle la cautelar le ocasionaría un perjuicio que se tornaría irreparable o al menos de difícil solución ulterior
de 69 años, .quien padece una discapacidad visceral, motora, total y permanente a consecuencia de la graves patologías

Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata
Incidente de Apelación de Medida Cautelar en Autos N.J c. I.N.S.S.J. y P. s/ amparo • 16/05/2011

La Dirección de defensa del Consumidor dispuso en forma cautelar que el prestador médico ofrezca a una afiliada la cobertura por su estado de embarazo hasta que se dirima la cuestión en el sumario administrativo donde aquél cuestiona que el embarazo era anterior a la contratación del plan médico.
Los jueces confirmaron dicha disposición porque tiende a preservar el derecho del afiliado a la salud y a la integridad personal, evitando las eventuales consecuencias dañosas posibles que se podría producir por la falta o interrupción de atención, lo cual permite tener por configurado el peligro en la demora y la verosimilitud del derecho.

Siendo que la relación contractual que vincula al prestador médico y a su afiliado resulta alcanzada por las normas que regulan y protegen los derechos de los consumidores y usuarios, en caso de duda si procede o no la cobertura —en el caso, se solicita la cobertura por embarazo— debe estarse siempre a la solución que resulte más favorable para estos últimos.
Allí se afirmó que “la tutela preventiva dispuesta por la autoridad administrativa de aplicación (art. 10, ley n° 757) encuentra suficiente fundamento jurídico, en tanto tiende a preservar el derecho del afiliado a la salud y a la integridad personal, evitando las eventuales consecuencias dañosas posibles que se podría producir por la falta o interrupción de atención”

Cámara de Apelaciones en lo Contenciosoadministrativo y Tributario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sala I
Galeno Argentina S.A. c. GCBA s/otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apel. • 23/05/2011

– Para que la obra social arbitre los medios a fin de otorgar la cobertura de tratamiento de psicopedagogía, rehabilitación kinésica, terapia de aductores y miembros inferiores, hidroterapia, la provisión de un andador pediátrico y servicio de transporte para un menor que padece hipomelanosis, retraso madurativo e hipotomia muscular.
En el caso se afirmó que si bien las prestaciones que los agentes del seguro de salud deben a sus beneficiarios corresponde, como regla general, que sean brindadas por medio de prestadores propios o contratados, resulta aconsejable apartarse de tal regla y no introducir cambios en el tratamiento que recibe actualmente un menor discapacitado con profesionales ajenos a la cartilla, dado que entre los de la demandada no se incluye a prestadores especializados en la patología, máxime cuando la terapia ha tenido principio de ejecución.
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala II
F. N. E. c. Osdepym • 16/08/2011

– Para que obra social accionada proveer a un afiliado la cobertura total de la medicación oncológica prescripta para el tratamiento

la verosimilitud del derecho debe estimarse acreditada con la prescripción del medicamento por parte del profesional que atiende a la actora, sumada al hecho de ser un medicamento destinado al tratamiento de un cuadro oncológico; y es sabido que la normativa vigente contempla la cobertura total de los fármacos necesarios al tratamiento de tal enfermedad.

Cuando la indicación del médico tratante colisiona con el criterio de otro profesional de la obra social- como regla general cabe atender a lo prescripto por el primero, porque se presume un conocimiento más acabado del caso concreto y de lo que resulta más apropiado para el paciente.

La obra social había legado que no estaba probada la inocuidad del tratamiento, una muestra de preocupación, quizás, por la salud del paciente. Pero los jueces rechazaron ese argumento porque “una simple consulta al sitio de la mencionada dependencia oficial en Internet (www.anmat.gov.ar) da cuenta de la existencia de dos productos medicinales cuyo principio es la droga en cuestión”.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala II
Ferrari, Jorge Daniel c. Unión Personal Civil de la Nación • 19/08/2011

– Para que una obra social otorgara a una menor que padece hipoacusia sensorial bilateral la cobertura del sistema de amplificación auditiva BAHA —audífono anclado al hueso— con vincha elástica. Si bien la prestación no está incluida en el Programa Médico Obligatorio, existe una reprochable morosidad en la actualización de este que violenta el derecho constitucional a la protección de la salud.

La sentencia tiene en cuenta que “por estar involucrada una persona con discapacidad, se torna aplicable el art. 75 inc. 23, en tanto estatuye “legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato (…) en particular respecto de (…) las personas con discapacidad”.

“Sobre tales bases, el derecho a la inviolabilidad de la vida implica necesariamente el referido a una buena calidad de vida y, por consiguiente, a una adecuada atención médica; por lo que aquél juega un papel central en la sistemática de los derechos humanos, ya que tiene por contenido el bien humano más básico del conjunto de bienes fundamentales de la persona, pues resulta ser la condición necesaria, primera y fundamental. La contracara de este derecho es una obligación activa, que no consiste en una abstención y omisión, sino en un dar o en un hacer positivo y universal, porque la misma obligación activa existe ante o frente a toda la sociedad (cfr. Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, “Fernández; Mónica Patricia y otros c/ SUMA s/ amparo”, interlocutorio del 31/5/07, www.saij.jus.gov.ar, Sumario BM000257).”
En el caso se entendió que la audición es una parte vital del procedimiento de aprendizaje de los niños.

Cámara Federal de Apelaciones de Salta, “B., O. A. (en Representación De Su Hija M. F. M. Y De Su Nieta P. L.m.) C. Osecac S/amparo- Medida Cautelar”, 24/08/2011

– Para que a una menor le presten cobertura total del medicamento prescripto tratamiento con hormonas de crecimiento.

Conforme art. 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño tiene derecho al “disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”, lo que requiere la toma de medidas concretas que tiendan a asegurar la efectiva recepción de una atención médica apropiada.

Se concibe al Programa Médico Obligatorio como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud, modificada por Resol. 201/02). En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos 323:1339), máxime cuando la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible (cfr. Sala 1, causas 630/03 del 15-4-2003 y 10.321/02 del 13-4-2004; Sala 3, causa 2216/04 del 15-11-2005 y Sala de Feria, causa 13.572/06 del 19-1-2007), siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida ?que incluye a la salud? es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (arts. 42 de la Constitución Nacional y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ONU ratificado por ley 23.313 de jerarquía superior a las leyes internas, según el art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional) (Fallos 323:3229 y 324:3569).”

En consecuencia, la negativa de cobertura del medicamento basada únicamente en argumentos de índole económica no se adecuan a los propósitos enunciados ni a los fines de las Obras Sociales, lo que no obsta a que su legitimidad sea juzgada una vez que concluya el trámite de la causa.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala III
Y.A. c. Medicus SA • 06/09/2011

– Para que la obra social se haga cargo del tratamiento médico para la bulimia severa crónica que padecía, a realizarse en una clínica especializada en trastornos de la alimentación, aunque no impuso que el tratamiento se cumpliera en la institución que el peticionante pretendía (“Cormillot”), sino en alguna institución adecuada. Ello pese a que la actora había alegado el fracaso de los tratamientos llevados a cabo en otras instituciones.

Como fundamento se citó al art.20 de la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y a la ley nacional 26.396 en cuanto declaró de interés nacional la prevención y el control de los trastornos alimentarios, incorporando mediante su art. 15, la cobertura del tratamiento integral de estas enfermedades al Programa Médico Obligatorio.

Señaló que la protección constitucional del derecho a la salud resulta operativa. En efecto, el art. 10, CCABA, establece que rigen todos los derechos, declaraciones y garantías de la Constitución Nacional, las leyes de la Nación y lo tratados internacionales ratificados y que se ratifiquen. Y agrega que “[l]os derechos y garantías no pueden ser negados ni limitados por la omisión o insuficiencia de su reglamentación y ésta no puede cercenarlos”.

“la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha reconocido y tutelado en numerosos precedentes el derecho a la vida y a la salud (ver, entre muchos otros, “Hospital Británico de Buenos Aires c/Estado Nacional”, del 3/03/01; “Campodónico de Beviacqua, Ana M. c/Ministerio de Salud y Acción Social”, del 24/10/00; “Policlínica Privada de Medicina y Cirugía S.A. c/Municipalidad de Buenos Aires, Fallos, 321:1684; “S/N c. Omint Sociedad. Anónima y Servicios”, de fecha 13/03/2003). En este sentido, sostuvo que “la vida de los individuos y su protección —-en especial el derecho a la salud— constituyen un bien fundamental en sí mismo que, a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal” (in re “Asociación Benghalensis y otros c/M. de Salud y Acción Social”; Fallos 323:1339).”

Cámara de Apelaciones en lo Contenciosoadministrativo y Tributario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sala I, “V., S. I. c. G.C.B.A.”, 19/09/2011

– Para que el Ministerio de Desarrollo Social de la Nación que arbitre los medios necesarios para garantizar la prestación habitacional de un menor, que padece hidrocefalia congénita con desnutrición aguda, su madre y su hermana.
“como lo puso de manifiesto la Defensora Pública Oficial, el hecho de que la amparista y sus hijos provengan de la provincia de Santa Fe no es excusa para que las autoridades del Ministerio de Desarrollo Social se desentiendan de la situación planteada, máxime cuando el derecho a la salud de un menor de edad se encuentra en juego”,

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala II, “Schneider, Cristina Alejandra y otro c. Ministerio de Desarrollo Social de la Nación s/ amparo”, 30/09/2011

– Para que la obra social y el Estado le otorguen la cobertura total del transplante de médula ósea a un menor, necesario para tratar su condición. La sentencia de grado hizo lugar a la demanda, pero indicó que la operación fuera llevada a cabo en Argentina. Apelado dicho decisorio por los actores, la Cámara lo modifica, haciendo lugar a lo peticionado en su totalidad.

Señalan los amparistas que “…conforman una pareja de clase media trabajadora, vivimos junto a nuestros hijos de 5 años y. de 3 meses, en un inmueble cedido en préstamo por un familiar, trabajamos en relación de dependencia para un transporte escolar y una empresa de telefonía, respectivamente, siendo nuestros ingresos bastante limitados, por lo que nos resulta absolutamente imposible afrontar el costo que implica el Trasplante de médula ósea, a llevarse a cabo en el Hospital de Niños Amplatz dependiente de la Universidad de Minnesota y que a todas luces resulta el adecuado para el tratamiento de la enfermedad de nuestro hijo…”.

La actora alegó que “el tratamiento médico más avanzado que existe actualmente para la patología de su hijo es el que brinda el Hospital de Niños Amplatz que depende de la Universidad de Minnesota, a cargo del Director Médico del Programa de Enfermedades Metabólicas Óseas Heredadas y Transplante de Médula, Dr. Paul Orchard, según las consultas realizadas en distintos centros médicos del mundo.”
El médico indicó que ‘se recomienda con urgencia el trasplante de médula ósea’”
“Señalan también que en ese centro de salud extranjero el transplante de médula ósea no es experimental y que ya se han operado a más de cien (100) pacientes por ese mal, aclarando que cuando se trata a tiempo y el donante es bueno, las chances de sobrevida ascienden al ochenta y cinco por ciento (85%). Precisan a título de ejemplo que entre los pacientes de dicho centro estadonunidense han sido atendidos los menores coterráneos Agustín y Joaquín Bustos Fierro, quienes fueron intervenidos con éxito y continúan su estadía en la institución con buen avance y pronóstico, según es de público conocimiento.”

Los jueces entendieron que en el caso se había acreditado la enfermedad excepcional y poco común que padece el menor, como la gravedad de la misma, que ha sido expresamente reconocida por las partes, está claro que lo que se encuentra en juego es el derecho a la salud y a la vida misma, por lo que debo expedirme sobre cuál de los intereses prevalecerá en resguardo del menor.

Se ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales (C.823.XXXV. “Campodónico de Beviacqua, Ana Carina c. Ministerio de Salud y Acción Social. Secretaría de Programas de Salud y Banco de Drogas Neoplásicas”).
No surgía de autos que se hayan realizado trasplantes de este tipo y en las condiciones particulares de salud en otros nosocomios del país, como tampoco que se haya efectuado trasplante alguno con donante no relacionado, esto es no familiar, ni utilizado en este tipo de enfermedad la droga denominada N-acetilcisteína, la que de uso frecuente en la Universidad de Minnesota por su hasta aquí demostrado efectos beneficioso en los pacientes allí tratados.

Se ordenó, como tutela anticipada urgente, la cobertura integral del trasplante de médula de ósea histocompatible (relacionado o no) a favor del menor por padecer una enfermedad poco frecuente y pueda llevarse a cabo en el Hospital de Niños Amplatz de la Universidad de Minnesota, cuyos costos económicos serán afrontados conjuntamente por el Estado Nacional, Estado Provincial, Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles (Osecac) y los señores F. S. B.(D.N.I. …) y Sandra Paola Calderón (D.N.I. …) en las proporciones indicadas según el modo y forma que se establece en la presente resolución.

Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba, sala A, “Bello, Fernando Sebastián y otra c. OSECAC y otros s/amparo”, 21/10/2011

– Para que la empresa de medicina prepaga mujer se abstuviera de oponer cláusula relativa a período de carencia o espera en el contrato respecto de una mujer en avanzado estado de embarazo.

El derecho de la actora se tuvo por verosímil toda vez que el artículo 10 de la ley 26.682 que establece que: “Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio…”, aunque en autos se discutía el período de entrada en vigencia de esa cláusula.

Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza, sala B, C., M. V. c. OSDE • 02/11/2011

Comentarios

  1. Jesica

    Quisiera saber como proceder para q mi obra social abone el presupuesto de la acompañante terapeutica para mi nene con autisno x modulo de inserción escolar y no como ellos lo autorizan a $80 la hora ya q con esos costos nadie quiere trabajar.la obra social ea servicio penitenciario federal.muchas gracias

Dejar un comentario