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Un corte a la obra social

| El 15, Jun 2016

La corte ha sentenciado en materia de derecho a la salud en distintas oportunidades, en general para garantizar la tutela de ese derecho. Ahora toca publicar dos sentencias curiosas sobre el tema, que aplican el contrato o las normas sobre afiliación.

 

La prepaga solo cubre los prestadores de cartilla

La hija de una persona declarada incapaz interpuso acción de amparo contra un centro asistencial que provee servicios de salud para que se le brinde la cobertura integral de las prestaciones, en concreto, que le pague la residencia donde necesita estar.

Como era un plan cerrado, la prepaga solo ofrecía pagarle el costo de algunas contratadas, pero no quería pagarle el lugar donde ahora se alojaba. La mudanza, según los médicos, era contraproducente para su salud.

En ambas instancias, los jueces hicieron lugar a la  pretensión y ordenaron al centro médico (prepaga) brindarlas, reembolsarle el costo. La Corte Suprema de Justicia de la Nación dejó sin efecto la sentencia recurrida y ordenó dictar una nueva sentencia. No se sabe cómo terminará el caso, en la práctica implica denegarle la prestación.

Como fundamento, los jueces de la corte dijeron que la sentencia que condenó a un centro asistencial de salud a brindar la cobertura total de prestaciones a una persona declarada incapaz es arbitraria, pues el juzgador omitió dar tratamiento de los agravios concernientes a la circunstancias singulares de la relación contractual que vinculaba a la entidad con la reclamante a través de un “plan cerrado” de afiliación.


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Esta condición exigía a los magistrados una especial consideración para la solución del caso, solo invocando normas nacionales e internacionales referidas al derecho a la salud pero desvinculadas de la situación fáctica, es decir, debieron analizar el contrato.

La corte ordenó a los jueces considerar el tipo de plan, les exigió una fundamentación adicional. Desde algún lugar esto es lógico, porque si en un seguro se desconoce el contrato, puede quebrar todo el sistema. ¿Pero hasta qué punto el derecho a la salud no prevalece?

En otras decisiones, precedentes, los jueces habían dicho que el plan médico obligatorio implica un piso, no un techo, que los prestadores (Estado, obras sociales y prepagas) deben brindar a sus afiliados, para garantizar el derecho a la salud.

¿Un sistema abierto implica el desfinanciamiento del sistema? ¿No están cubiertos estos costos dentro de los pagos mensuales, una suerte de seguro? ¿Se privilegia el contrato o se privilegia la salud? ¿Y en su caso, quién lo costea?

Hasta ahora, insisto, la regla es que los prestadores de la cartilla son obligatorios salvo que se demuestre y pruebe que otros son más adecuados. Acá, la corte parece quebrar esta regla. O al menos manda a dictar una nueva sentencia donde esto queda en estado de incertidumbre.

 

comiendo

 

A la obra social del poder judicial no vengas con tu hermana

En otra causa, donde la corte también contradijo la opinión del procurador y de los jueces que habían intervenido antes, rechazó la afiliación de una persona discapacitada a la obra social del poder judicial.

La corte dijo que ese beneficio solo procede si acredita no tener otra cobertura, y como ya tenía PAMI, porque cobraba una pensión por fallecimiento, entonces no podía afiliarse a la obra social del poder judicial.

Según las normas de la obra social del poder judicial, pueden afiliarse los colaterales por consanguinidad”hasta el segundo grado, menores de edad o que estén incapacitados para el trabajo y se encuentren a exclusivo cargo del afiliado que solicite su incorporación” (art. 6°, inc. 1).

Para garantizar que un afiliado familiar se encuentra a exclusivo cargo del titular, este último deberá demostrar que cubre de manera absoluta todas las necesidades del familiar, tales como techo, comida y vestimenta, no contando para ello con ayuda de otros. Como en este caso tenía la cobertura del PAMI, la corte rechazó la acción judicial para afiliar a su hermana.

¿Debió la corte considerar si la cobertura del PAMI era adecuada? No estaba eso en discusión, y es otro problema.

En este sentido, esta sentencia de la corte refleja que el tribunal aplica la ley, o en todo caso, la corte ordena considerar los contratos o normas administrativas que lo reglamenten.

Sin embargo, la realidad del sistema de salud, trasciende estas normativas, aunque tal vez la corte no sea el lugar para resolverlas. Lo cierto es que dos personas con discapacidad se quedaron sin prestaciones adecuadas, o al menos sin certeza acerca de si se brindaron o no. Abro el debate, podés dejar tu comentario.

 

carpintero bataraz comiendo

 


 

Anexo con sentencias completas

Sentencia de la corte federal de justicia, restricción en medicina prepaga

 

Dictamen del Procurador Fiscal subrogante:

– I –

La Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, confirmó la condena impuesta al “Centro de Educación Médica …referida a la cobertura integral de los rubros internación geriátrica y acompañamiento domiciliario, en favor de su afiliada M.D.M.R.

Con cita de los artículos 75, incisos 22 y 23, de la Carta Magna; 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, los magistrados explicaron el marco constitucional del derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud física y psíquica y subrayaron la especial protección que la Ley Fundamental acuerda a los ancianos y a las personas con discapacidad.

En ese contexto, ponderaron los informes médicos en cuanto a que la dolencia de la accionante se encuentra en estado avanzado, que necesita cuidado permanente con internación y que la residencia que la alberga se adecua a las exigencias de su enfermedad. Valoraron, igualmente, lo dictaminado por el perito médico en orden a la imposibilidad que presenta la Sra. …para responder a las órdenes simples, así como el efecto adverso que le produciría un cambio en la rutina de relación con su entorno.

Con estos datos, tuvieron por suficientemente acreditado que la paciente requiere de internación y cuidados sanitarios. Agregaron que estos extremos no fueron rebatidos por el CEMIC, entidad que no contempla los mencionados servicios en su cartilla, ni ha puesto a disposición de la enferma ningún establecimiento alternativo contratado.

A partir de allí, en sustancia, la alzada examinó las obligaciones de la institución demandada. Sostuvo que la ley 24.901 instituye un sistema de atención básica para las personas con discapacidad, en virtud del cual no pueden desatenderse los requerimientos de la afiliada, que padece el mal de Alzheimer y cuya derivación a una residencia geriátrica fue prescripta por profesionales médicos. Estudió el esquema de cobertura de dicha norma, advirtiendo que la amplitud prestacional allí prevista resulta ajustada a su finalidad, que es conseguir la integración social de las personas afectadas por incapacidad. Recordó que la ley 23.661 pone a cargo de los agentes del seguro de salud la rehabilitación de las personas incapaces y sostuvo que la solución propiciada es la que mejor se acomoda a la naturaleza del derecho a la salud y a la integridad física de las personas.

Contra esa decisión, la demandada dedujo recurso extraordinario, cuya denegatoria dio lugar a la presente queja (fs. 179/184, 215/217, 221/241 y 247 del principal, a cuya foliatura aludiré salvo aclaración en contrario, y fs. 33/38 del cuaderno respectivo).

– II –

En primer término, observo que la Sra. M.D.M.R. viene al proceso representada por su hija, quien en el mes de mayo de 2010 promovió juicio de insania donde

fue designada curadora ad bona de la causante (I. 3, 15, 18/19, 73, 89, 117/118 y 119).

En esa situación, y dado que el diagnóstico sobre su salud mental no obra debatido, aprecio que —aun cuando no se tiene a la vista la sentencia respectiva—, debería oírse al Sr. Defensor Oficial.

No obstante ello, en atención a la índole del problema y al sentido de mi dictamen, favorable al interés de la presunta incapaz, expondré mi parecer sin más trámite.

– III –

En cuanto a la procedencia formal de la apelación, advierto, ante todo, que el agravio intentado en tomo a los presupuestos del amparo, pasa por alto que esa vía fue desestimada in limine en la providencia inicial (cf. fs. 36, pár. 3°; 72, pár. 1° y 81). En consecuencia, la alegada ausencia de arbitrariedad e ilegalidad, en este aspecto debe desestimarse.

Por otro lado, la demandada cuestiona la extensión de sus deberes

legales respecto de una afiliada. Ese debate exige determinar la recta interpretación de normas federales vinculadas con el derecho a la salud y los derechos de las personas con discapacidad, de manera que la apelación resulta formalmente admisible en los términos del artículo 14, inciso 3°, de la ley 48.

En tales condiciones, los argumentos de las partes o del a quo no limitan la decisión del Tribunal, al que le atañe realizar una declaración sobre el tema en disputa (Fallos: 324:3569, entre otros), y dado que, varias alegaciones formuladas desde la perspectiva de la arbitrariedad guardan íntima relación con la exégesis normativa que debe llevarse a cabo, ambos aspectos se estudiarán conjuntamente (cf. Fallos: 326:4931; 330:2206).

– IV –

La Sra. R. es una persona adulta mayor con discapacidad, afectada por la enfermedad de Alzheimer —avanzada— con demencia. Reside desde septiembre de 2009 en el instituto geriátrico “Residencia Marsella”, donde también es asistida por un acompañante que le provee la firma “Axioma”. Su relación con el ….data de julio de 1992. Cuenta, a la fecha, con 82 años de edad (v. fs. 1, 3, 9/13, 15, 47, 123/125, entre otras).

En los autos no se discute la vigencia de la afiliación ni la dolencia alegada. Tampoco que, a consecuencia de la patología, es preciso que la paciente reciba atención permanente con régimen de internación. Antes bien, la parte demandada acepta que las secuelas del mal son las que ocasionan la necesidad de implementar los cuidados especiales.

Paralelamente, el neurólogo tratante del CEMIC, da cuenta de un diagnóstico de Alzheimer con trastornos conductuales, en un estadio avanzado, lo que determina una paciente custodial con severa discapacidad que necesita internación con cuidado permanente (v. fs. 18 y 37). A su turno, el psiquiatra —también de la plantilla del CEMIC— ilustra sobre un cuadro de demencia tipo

Alzheimer de más de cinco años de evolución, actualmente en estadio severo, y que, como consecuencia de esa progresión, la paciente necesita cuidado permanente, por su dependencia en las actividades de la vida diaria y los trastornos conductuales asociados (fs. 19). A esas conclusiones adhiere el perito de oficio, indicando que la enferma requiere de cuidados personalizados (cf. fs. 147/149).

Emplazada para ofrecer alternativas a través de prestadores propios o contratados, que brinden la asistencia que impone la patología, la demandada expresa que no cuenta con tales recursos y que jamás asumió contractualmente un compromiso de ese nivel ni está legalmente constreñida a otorgar ese tipo de cobertura (cfse. fs. 40 y 66/67).

Precisamente, la crítica central que la institución esgrime en esta instancia es que se la ha condenado a costear prestaciones de índole social, cuando sólo se encuentra obligada a solventar servicios de carácter médico. En esa línea, aduce que, al tiempo de promoverse la demanda, la ley 24.901 comprendía a las obras sociales y al Estado, pero no resultaba “claramente” aplicable a las entidades de medicina prepaga, como sí lo es —en lo que atañe a las prestaciones médicas— a partir de la entrada en vigor de la ley 26.682.

– V –

La responsabilidad de las entidades de medicina prepaga en orden a la discapacidad ya fue tratada en los dictámenes emitidos en las causas S.C. H. 196, L. XLVI, “H., F. A. c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quieto s/amparo”, y S.C. C. 958, L. XLVII, “C.V., A. M. c. CEMIC al sumarísimo”, el 17/03/2014, y S.C. P. 158, L. XLIX, “P., J. A. c. CEMIC s/amparo”, el 25/03/2014, a cuyas consideraciones cabe estar, en todo lo pertinente, por razones de brevedad (v. sentencias del 09/09/2014, desestimado las presentaciones del CEMIC, por remisión al artículo 280 del Cód. Proc. Civ. y Com. de la Nación).

Más allá de estimar que en el supuesto se verifica un reclamo por prestaciones relacionadas con los servicios necesarios para hacer frente al problema de salud de la peticionaria, despejado como ha quedado —en los dictámenes referidos— que la ley 24.754 encomendó a las firmas de medicina prepaga la cobertura integral prevista en la ley 24.901 y en el artículo 28 de la ley 23.661, con independencia de las cláusulas contractuales y del carácter de la prestación (cf. art. 7°, ley 26.682), sólo he de tratar los restantes agravios vinculados con las particularidades del sub lite (En similar sentido, ver S.C. S. 851, L. XLIX; “S., D. c. CEMIC s/sumarísimo”, dictamen del 02/06/2014; entre otros).

– VI –

El recurrente sostiene que la cobertura que se le impone no es hábil para alcanzar las finalidades de la ley 24.901, relativas a la rehabilitación, ni las específicas de su artículo 39, inciso d), puesto que —ante una enfermedad irreversible y progresiva como la que aqueja a la causante— las intervenciones del tercer nivel y del agente domiciliario carecen de aptitud para recuperarla o evitar o acortar su internación. Manifiesta que los doctores no prescribieron el ingreso de la paciente a un geriátrico, ni la derivación a un centro de salud para el tratamiento del Alzheimer u otras prácticas terapéuticas. Propugna también que, gravarlo con el pago del acompañante domiciliario, implica duplicar los ítems de la condena, en tanto la internación geriátrica abarca rubros análogos, y no se acreditó que el acompañante estuviera calificado para el ejercicio de la función. Subraya que la actora adhirió a un plan cerrado, de manera que está constreñida a acudir a los prestadores del CEMIC.

Con relación a estos argumentos, cabe reiterar que el CEMIC no controvirtió la necesidad de la internación y el cuidado permanente. Tampoco cuestionó la opinión médica de la que se valió la Sala, según la cual la “Residencia Marsella”, con la asistencia de un acompañante, configuran un servicio ajustado a los requerimientos del cuadro producido por la enfermedad de M.D.M.R. (cf. fs. 38). De tal suerte, el juicio de hecho y prueba formulado sobre ese punto por la cámara, no puede revisarse en esta instancia, a lo que se adiciona que, como observaron los jueces, la institución accionada no ofreció ninguna alternativa adecuada para la atención cabal de su afiliada (cfr. Fallos: 330:3725, cons. 10).

En este contexto, el agravio referido a la superposición de rubros deviene inatendible, no sólo porque los conceptos reclamados encuentran allí suficiente justificación técnica, sino porque el quejoso no explica cómo se compatibiliza su crítica con lo dispuesto en el artículo 39, inciso d), primera parte, de la ley 24.901 —texto según ley 26.480—, en cuanto prevé expresamente la presencia de acompañantes en los lugares de internación.

Se suma a lo expresado, la contradicción en que incurre el CEMIC cuando se apoya en la ausencia de capacitación de los acompañantes domiciliarios para proponer que la familia asuma esa tarea pero, al propio tiempo, exige que se acredite la calificación del personal contratado a tal efecto. La crítica es, por lo demás, irrelevante dado que el cometido judicial se circunscribe a juzgar la pertinencia de la cobertura por dicho concepto, sin perjuicio de que el prestador seleccionado exhiba, oportunamente, la certificación respectiva, establecida por el artículo 39, inciso d), última parte, de la ley citada.

Igualmente improcedente es la eximición de responsabilidad que el demandado pretende sustentar en las características de la patología pues, en su tesitura, las secuelas de una discapacidad definitiva vienen a quedar fuera del esquema de la ley 24.901, lo que implicaría que la irreversibilidad de la dolencia se convierta en un óbice para el acceso y el ejercicio efectivo del derecho a la salud. Ello contradice, además, el espíritu de la norma, dirigida a brindar protección integral y mejorar las condiciones de vida de las personas minusválidas.

A esta altura, no es ocioso recordar la importancia que reviste la facilitación de la existencia, tanto para el sujeto discapacitado como para su familia, así como el alcance de la necesidad individual como sustento para la toma de decisiones para juzgar la suficiencia del nivel de atención conforme a esa necesidad (S.C.B. 580, L. XLVII, “B., V.P. c. Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/amparo”, dictamen del 21/02/2013, en esp., ítem VIII).

Luego, la irreversibilidad de una dolencia no puede constituir una pauta exegética válida para determinar si corresponde brindar la cobertura de servicios

de salud a una persona con discapacidad. Lo que resulta determinante en tal sentido, son las necesidades de la persona afectada, evaluadas por un profesional, y la vinculación de la prestación requerida con la discapacidad (v. informe de la autoridad de aplicación, fs. 134/135).

No es ocioso enfatizar aquí que se trata concretamente de amparar necesidades inescindiblemente ligadas al tratamiento de una persona vulnerable, por su edad y patología, a quien asiste el derecho a disfrutar del nivel más elevado posible de salud física y mental, sin discriminación fundada en la edad o el ingreso económico (cfr. Fallos: 334:1869).

Finalmente, la eximición de responsabilidad basada en las cláusulas contractuales, como pretende CEMIC, sujeta a la voluntad unilateral de la predisponente incluir en su cartilla las prestaciones legales, con lo que la afiliada nunca podría acudir a los prestadores institucionales ni a los externos, aunque la entidad en cuestión no aporte una solución coherente con su postura; vgr., solventar un espacio para el tratamiento no ambulatorio de pacientes con Alzheimer (doctrina de Fallos: 327:2413; 332:1394; entre otros).

– VII –

Por lo expuesto, considero que corresponde hacer lugar a la queja, declarar admisible el recurso y confirmar la decisión impugnada en cuanto fue objeto de apelación. Buenos Aires, 08 de octubre de 2014. — Marcelo A. Sachetta.

CSJ 7/2013 (49-T)/CS1

Buenos Aires, abril 5 de 2016.

Considerando: 1°) Que la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala I, confirmó la sentencia de la instancia anterior que había hecho lugar a la acción de amparo iniciada por la señora T. —como curadora y en representación de su madre incapaz— contra el Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC). En consecuencia, condenó a dicha entidad —a la que la actora se halla adherida mediante un plan cerrado de afiliación— a proveer la cobertura integral de las prestaciones, consistentes en acompañante domiciliario e internación en la institución Residencia Marsella, mediante el pago de los aranceles fijados por esta.

Para resolver de ese modo, la alzada sostuvo que la condena impuesta en la instancia anterior era la solución que mejor se correspondía con la naturaleza de los derechos a la salud y a la integridad física, cuya protección se pretendía; pues la actora requería tanto la internación solicitada como la atención permanente indicada por los profesionales que la asistían, debido al avanzado estado de la enfermedad que aquella padecía. Asimismo, agregó que —en atención a los términos de la pericia médica producida en las actuaciones— la mentada residencia se adecuaba a las necesidades de la peticionaria, motivo por el cual —dada su incapacidad para decodificar solicitudes verbales— se desaconsejaban cambios en su rutina de relación con el entorno; a la par que indicó que la demandada no contaba en su cartilla con instituciones de la naturaleza de la requerida, ni había puesto a disposición de la actora alguna

entidad contratada a esos efectos. A continuación, señaló —como formulación general— que la ley 24.901 imponía la cobertura total de las prestaciones previstas en dicho régimen a las obras sociales, con la finalidad de cubrir los requerimientos básicos esenciales de las personas con discapacidad, así como la ley 23.661 requería a los agentes del seguro de salud incluir entre sus prestaciones las que exigiera la rehabilitación de aquellas. Por último, afirmó que el P.M.O. no constituía una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consistía en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima exigible a las obras sociales.

2°) Que contra esa decisión el representante de la demandada interpuso el recurso extraordinario, cuya denegación motiva esta queja, en el que invoca como cuestión federal la doctrina de esta Corte en materia de sentencias arbitrarias. Sostiene que la decisión de la alzada se aparta manifiestamente de constancias de la causa que son relevantes para la solución del litigio, así como de lo dispuesto en el contrato que vincula a las partes.

Además, asevera que la sentencia viola el principio de legalidad y desconoce su derecho de propiedad, al asignarle la cobertura de distintas prestaciones a las que no se encuentra obligada; en ese sentido, señala que, el cuidado permanente que la actora solicita con motivo de su dependencia para las actividades de la vida diaria, no requiere ser brindado por personal médico o con especialización alguna.

Afirma que lo resuelto conlleva la duplicidad de los rubros de la condena. Cuestiona, asimismo, que se le haya impuesto cubrir prestaciones brindadas por una entidad ajena a CEMIC, pese a que el plan escogido y abonado por la actora para su afiliación se halla dirigido —únicamente— a proveer servicios para la atención de la salud, mediante el uso del equipo médico detallado en la cartilla —en centros propios, adheridos o contratados por esa institución— sin reconocer la posibilidad de acudir a otros profesionales. En lo atinente a ello, aclara que —precisamente— al tener por objeto el cuidado de la salud de sus afiliados, CEMIC no posee prestadores destinados a brindar servicios de internación geriátrica.

3°) Que el recurso extraordinario es procedente en los términos en que ha sido promovido, pues si bien los agravios referidos al uso de prestadores ajenos a la cartilla de la demandada remiten al examen de materias de hecho, prueba y derecho común que son regularmente ajenas a la instancia extraordinaria, corresponde hacer excepción a esa regla si el tribunal a quo otorgó un tratamiento inadecuado a la controversia suscitada, al omitir pronunciarse de acuerdo con las constancias de la causa y las normas aplicables, y la decisión se apoya en afirmaciones dogmáticas que le dan un fundamento solo aparente (doctrina de Fallos: 312:683; 315:2514; 323:2314; 326:3043; causas CSJ 1468/2011 (47-C) “Cairone, Mirta Griselda, y otros c. Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires – Hospital Italiano s/despido”, sentencia del 19 de febrero de 2015, votos de la mayoría y del juez Lorenzetti, considerando 40; CSJ 851/2013 (49-S)/CS1 “S., D. c. Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno s/sumarísimo”, sentencia del 15 de marzo de 2016.

4°) Que, en efecto, ello acontece en el sub examine pues la demandada llevó a conocimiento de la cámara una serie de agravios entre los que se destaca, por su conducencia para modificar el resultado del proceso, los concernientes a la circunstancias singulares de la relación contractual que vinculaba a la entidad con la actora a través de un “plan cerrado” de afiliación, condición que exigía a los magistrados una especial consideración respecto de las cuestiones a que daba lugar el tratamiento y decisión de este núcleo controversial del debate.

5°) Que, en cambio, lejos de satisfacer esa exigencia constitucional, el fallo luce dogmático y, en lo sustancial, se apoya en un conjunto de normas superiores de fuente local e internacional que aparecen palmariamente desvinculadas de la concreta situación fáctica suscitada en estas actuaciones. En tal sentido, la fundada decisión del caso no pudo soslayar los informes de la mentada residencia, agregados a fs. 123 y 124 de los autos principales, en los que se precisa que allí se brinda a la actora el servicio de alojamiento, alimentación e higiene, así como las disposiciones pertinentes de la ley 24.901 y sus normas complementarias, aplicables al sub lite.

6°) Que, en consecuencia, resulta insuficiente lo señalado por el tribunal a quo para sostener su conclusión de que la demandada se hallaba obligada a cubrir las prestaciones solicitadas, una de ellas —al menos— provista por una institución ajena a CEMIC. Para realizar esta afirmación, la alzada no solo prescindió inequívocamente de examinar el régimen aplicable para empresas como la demandada, sino que, además, omitió exponer fundamentos razonados que sostengan jurídicamente la obligación de cobertura de las dos prestaciones pretendidas por la afiliada y puestas en cabeza de la contratante (CSJ 85/2011 (47-L)/CS1 “L., E. S. c. Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC) s/amparo”, sentencia del 20 de mayo de 2014, y sus citas).

7°) Que como lo ha sostenido esta Corte en fecha reciente en oportunidad de examinar, como en sub lite, una reclamación fundada en la tutela del derecho a la salud, en esta clase de asuntos no hay razones que justifiquen eximir ni mitigar el deber de fundar las sentencias que pesa sobre los tribunales judiciales de la República.

De ahí, pues, que es enteramente aplicable la exigencia arraigada en la Constitución Nacional y en la Convención Americana sobre Derechos Humanos de que los fallos cuenten con fundamentos consistentes y racionalmente sostenibles, al encontrarse comprometidas las garantías de defensa en juicio y de tutela judicial efectiva de las partes, además de que al expresarse las razones que el derecho suministra para la resolución de controversias se favorece la credibilidad de las decisiones tomadas por el Poder Judicial en el marco de una sociedad democrática (CSJ 289/2014 (50-P)/CS1 “P., A. c. Comisión Nacional Asesora para la Integración de las Personas Discapacitadas y otro s/amparo”, sentencia del 16 de junio de 2015, y sus citas).

8°) Que, en las condiciones expresadas, los defectos de fundamentación en que incurrió la alzada afectan de modo directo e inmediato la garantía constitucional de defensa en juicio que asiste a la recurrente (ley 48, art. 15) y justifican la invalidación del pronunciamiento a fin de que la cuestión sea nuevamente considerada y decidida mediante un fallo constitucionalmente sostenible.

Por ello, oído el señor Procurador Fiscal subrogante, se hace lugar a la queja, se declara procedente el recurso extraordinario y se deja sin efecto la sentencia apelada, con costas (art. 68 del Cód. Proc. Civ. y Com. de la Nación). Devuélvase el depósito de fs. 39. Vuelvan los autos al tribunal de origen a fin de que, por quien corresponda, se dicte un nuevo fallo con arreglo al presente. Agréguese la queja al principal, notifíquese y, oportunamente, devuélvase.

 

Sentencia de la corte federal de justicia, restricción de obra social

Buenos Aires, . 24 de mayo de 2016. Vistos los autos: “Recurso de hecho deducido por el Estado Nacional (Ministerio de Justicia y Derechos Humanos) en la causa B., V. P. cl Obra Social del Poder Judicial de la Nación si expedientes civiles”, para decidir sobre su procedencia. Considerando:

1°) Que la Cámara Federal de Apelaciones de Salta, al revocar la sentencia de primera instancia, hizo lugar al amparo deducido contra la Obra Social del Poder Judicial de la Nación (OSPJN) y, en consecuencia, ordenó la afiliación a esta entidad de la hermana discapacitada de la actora. Para decidir de tal modo el a quo, tras mencionar las disposiciones constitucionales relativas al derecho a la salud, consideró que la OSPJN se encuentra excluida del régimen de las leyes de obras sociales y de seguro de salud (leyes 23.660 Y 23.661) por lo cual, para determinar la normativa que corresponde aplicar a los supuestos de afiliación era necesario acudir a su reglamentación específica, es decir, a su Estatuto. Subrayó que ese régimen, en lo que interesa, dispone que dentro de los familiares adherentes se encuentran “los colaterales por consanguinidad”hasta el segundo grado, menores de edad o que estén inc~pacitados para el trabajo y se encuentren a exclusivo cargo del afiliado que solicite su incorporación” (art. 6°, inc. 1). Apuntó que, también con arreglo al Estatuto, “para garantizar que un afiliado familiar se encuentra a exclusivo cargo del ti- -1- tular, este último deberá demostrar que cubre de manera absoluta todas las necesidades del familiar, tales como techo, comida y vestimenta, no contando para ello con ayuda de otros (art. 8°). Sostuvo que tal recaudo se encontraba acreditado en el caso dado que la hermana de la afiliada titular dependía de ésta a lo cual no obstaba que percibiese una pensión ni que, por tal motivo, gozara de las prestaciones de PAMI (fs. 203/207 de los autos principales a cuya foliatura se hará referencia en adelante) .

2) Que contra tal pronunciamiento el Ministerio de Justicia, en representación de la entidad enjuiciada, interpuso el recurso extraordinario (fs. 214/224) cuya denegación origina la queja en examen. La recurrente invoca la existencia de cuestión federal y de arbitrariedad. Sostiene que el fallo ha decidido en contra de las previsiones en materia de afiliaciones contenidas en el Estatuto de la OSPJN (aprobado por acordada 5/2008) y ha prescindido de los elementos probatorios que mostrarían que no estarían reunidas en el caso las condiciones fijadas en la reglamentación para que se admita la afiliación de familiares colaterales.

3°) Que sin perjuicio de la naturaleza federal de algunas cuestiones planteadas, corresponde tratar, en primer lugar, los agravios que atañen a la arbitrariedad, dado que de existir ésta no habría, en rigor, sentencia propiamente dicha (Fallos: 312:1034; 318:189; 319:2264, 330:4706, entre otros). En ese sentido se advierte que si bien la apreciación de elementos de hecho y prueba constituye, corno principio, es facultad propia de los jueces de la causa y no es susceptible de revisión en la instancia extraordinaria, esta regla no es óbice para que el Tribunal conozca en los casos cuyas particularidades hacen excepción a ella cuando, como ocurre en el presente, la decisión impugnada no se ajusta al principio que exige que las sentencias sean fundadas y constituyan derivación razonada del derecho vigente con aplicación de las circunstancias comprobadas de la causa (Fallos: 321:2131, entre otros). Esa situación es la que justamente se constata en el presente pues, a fin de determinar el cumplimiento del requisito estatutario atinente a que el colateral cuya afiliación a la OSPJN se pretende debe estar “a exclusivo cargo del titular”, el a quo dio relevancia a algunos elementos no definitorios y relativizó la existencia de otros que resultan hábiles para demostrar la falta de configuración de esa exigencia.

4) Que, ciertamente, la cámara tuvo por acreditado el mencionado recaudo reglamentario en virtud de dos datos emergentes de la documentación obrante en la causa que carecen de peso decisivo a los efectos perseguidos: que la actora fue designada curadora de su hermana y que ésta vive en casa de aquella. Pero descartó, sin dar razones suficientes, dos circunstancias relevantes y definitorias que también surgen de los elementos incorporados al expediente: por un lado, que la pariente de la amparista percibe una pensión derivada del fallecimiento de su madre y, por otro, que como consecuencia de ser titular de ese beneficio previsional cuenta con la cobertura médicoasistencial proporcionada por el Instituto Nacional de – Servi- cios Sociales para Jubilados y Pensionados, PAMI (fs. 21, 30 Y 31) . En esas condiciones, en tanto que la familiar de la actora cuenta con las prestaciones de salud que le otorga su obra social, se aprecia que la denegación de la afiliación por la institución demandada no comporta un menoscabo de los derechos constitucionales relativos al resguardo de la salud y a la protección de las personas con discapacidad que la cámara invocó para viabilizar la pretensión. En consecuencia, corresponde revocar la sentencia apelada y rechazar la demanda (art. 16 de la ley 48) . Por ello, oída la señora Procuradora Fiscal subrogante, se hace lugar a la queja, se declara procedente el recurso extraordinario, se revoca la sentencia apelada y se rechaza la demanda. Costas por su orden habida cuenta de la índole’ de la cuestión debatida. Agréguese la queja al principal. Hágase saber y, oportunamente archívese.

 

Dictamen del procurador

B ·. v. P CI OBRA SOCIAL DEL PODER JUDICIAL DE LA NACION SI ECPEDIENTES C1VILES FSA 21000382/2010/IIRHI s u p r e m a C o r t e: -1- La Cámara Federal de Apelaciones de Salta confmnó la sentencia de primera instancia que dispuso la incorporación a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación -OSPJN- de M.G.B., persona con discapacidad, afectada por el sindrome de Do”WIl, como afiliada a cargo de su hermana (fs. 175/179 y 203/207 del principal, a cuya foliatura me referiré en adelante). Argumentó, en suma., que la amparista acreditó que su hermana se halla incapacitada para el trabajo y a su exclusivo cargo (arts. 6, inc. 1, y 8, del Estatuto de la Obra Social). En el primer aspecto, se adjuntó el incontrovertido dictamen médico que da cuenta de una disminución laboral del ochenta por ciento. En orden a la segunda exigencia., consta que la actora es curadora de la causante y no se discute que ella vive y depende de su representante legal, sin recibir asistencia de otro integrante de la familia. Agregó que no se acompañó un examen aproximado de la autonomía fmanciera real que la pensión derivada del fallecimiento de su madre le significa a M.G.B., máxime, frente a una patología que importa una severa dificultad para conducirse autónomamente y que . irroga erogaciones constantes para su auxilio y asistencia., las que se suman a las usuales para comída., vestido, medicinas y esparcimiento. Por último, destacó que la empleadora reconoció a la peticionaria una asignación por hijo con discapacidad -la que exige que el incapaz se halle a cargo del agente-; que el Estatuto de la Obra Social no condiciona la inclusión del familiar incapacitado a la ausencia de otra cobertura; y que asiste derecho a las personas con discapacidad de disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental. Contra la resolución, la demandada dedujo recurso extraordinario que fue denegado, dando lugar a la queja (v. fs. 209/224 y 233/234 y fs, 45/50 del legajo respectivo). Cabe apuntar que se corre nueva vista a esta Procuración General en virtud de que la Corte invalidó lo resuelto con anterioridad por la Justicia Federal de Salta., sobre la base de que se había preterido la intervención del ministerio pupilar (cfse. fs. 60/61, 84/86 y 133/135 y fs. 65 de la queja). 1 Si bien considero que, previo a que este Ministerio Público Fiscal dictamine, debería escucharse al Señor Defensor Oficial ante esa Corte, en atención a la indole del problema, al sentido de mi opinión, favorable al interés de la causante, y a fin de agilizar el trámite, me expediré en este estado. -HEl problema objeto del recurso extraordinario deducido por la Obra Social del Poder Judicial de la Nación encuentra suficiente respuesta en el dictamen de esta Procuración General expedido a fojas 128/132, el 21/02/2013, a cuyas conclusiones corresponde remitir, en todo lo pertinente, por razones de brevedad (en esp. puntos IV a VIII). Tras puntualizar allí que el conflicto que se ventila pone en juego la interpretación de normas federales atinentes al derecho a la salud de las personas con discapacidad, en el contexto del amparo, se hizo hincapié en la condición especialmente vulnerable de M.G., cuya patologia conlleva severas limitaciones psiquiátricas y clinicas que exigen constante atención. Se adujo luego que para argüir, con fundamento en el estatuto de la accionada, que el sostenimiento efectivo de la causante no está a cargo de la afiliada, por la sola presencia de beneficios estatales, debe patentizarse la autonomia económicafinanciera real que esas prestaciones le otorgan a la persona, impedida absolutamente de alcanzarla por sí. En el sublite, se explicitó que las características concretas de esas variables indicarian que las necesidades de M.G. son solventadas sustancialmente por su hermana, toda vez que la demandada no comprobó la suficiencia de las prestaciones que recibe la curada para subvenir a sus requerimientos elementales y dado que se reconoció a la afiliada titular una asignación por hijo con discapacidad, cuya concesión está sujeta, entre otros requisitos, a que el familiar esté a cargo del agente. Forzoso es inferir, luego, que el Poder Judicial de la Nación considera que la causante se encuentra a cargo de su curadora. Se añadió que no obsta a lo anterior la actual cobertura del P AMI -que, por lo demás, la representante está dispuesta a dar de baja- desde que, por un lado, 2 B v F ,CI OBRA SOCIAL DEL PODER JUDICIAL DE LA NACION SI ECPEDIENTES CIVILES FSA 21000382/201 0/11RH1 la accionada no contradijo las dificultades que la organización de ese instituto acarrea a la causante, sino que se limitó a proclamar la excelencia de sus servicios; y, por otro, la búsqueda del mayor nivel de goce de salud física y mental -según surge de preceptos en la materia- no sólo atañe al parentesco de la peticionaria con la curada y a su ministerio como representante legal, sino que involucra la responsabilidad de las distintas agencias estatales. En ese contexto, se concluyó -en suma- que no se ajusta a derecho obligar a M.G. a permanecer en un ámbito que le provoca complicaciones constantes en un orden tan delicado como la salud, impidiéndole acceder a una mayor calidad de vida, a partir de la incorporación a una estructura asistencial, como la OSPJN, que le brindaria una mejor atención y a laque habrá de cotizar como cualquier otro afiliado de la misma categoría. -IIIEn virtud de lo expuesto, estimo que corresponde hacer lugar a la queja, declarar formalmente admisible el recurso extraordinario y confirmar la sentencia en cuanto fue materia de apelación. 3 Buenos Aires, …2.2 de febrero de 2016. Adriana García Netto. Procuradora Fiscal SUbrogante

 

Comentarios

  1. Sergio Daniel Belasquez

    hola queria preguntar que debo hacer con mi obra social (Union Personal)de Bahia Blanca porque desde marzo de 2016 esta cortada aqui en Coronel Suarez pero me siguieron descontando de mis haberes sistematicamente y sufri una fractura de perone el 28 de abril no me cubrio nada,ahi me entere que estaba cortada,y mando para hacer el reintegro con las facturas correspondientes pero me dicen que tengo solo 30 dias para hacerlo de lo cual yo no tenia conocimiento de eso cuando presento todo me lo devuelven aludiendo que esta vencido.gracias espero respuesta.

    • Hola. Gracias por visitar el sitio web. Este es un espacio para comentar. Para consultas jurídicas de un caso particular, ver abogado/a y Superintendencia de Servicios de Salud. La respuesta no implica asesoramiento legal, debe procurarse abogado/a.

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