Image Image Image Image Image Image Image Image Image Image
Scroll to top

Arriba

Sin Comentarios

El derecho a recibir prestaciones para tratar el autismo

| El 02, Abr 2017

Comparto un storify que habla del tema y de la importancia de estar capacitado para tratarlo. En realidad bajo el nombre de “autismo” hay varios diagnósticos y es muy importante un abordaje integral; tanto la prepaga y obra social deben dar cobertura.

 

Sobre el autismo y el TDA

 


PUBLICIDAD

Cobertura médica del autismo

La empresa de medicina prepaga denunciada debe hacerse cargo de la cobertura de prestaciones que necesitaba un afiliado que padecía de autismo, decidieron los jueces (en los autos “B. A. L. c/ Swiss Medical s/ prestaciones médicas”, los integrantes de la Sala III de la Cámara Federal de La Plata, según publicó Diario Judicial).

Los jueces consideraron para ello verificado el requisito de verosimilitud de derecho, debido a la enfermedad del menor en cuestión y de las normativas que regulan esta situación y el contexto en el que se encontraba el chico entonces.

En sus fundamentos, los magistrados expresaron que “el derecho a la salud, al que antes de la reforma constitucional de 1994 se lo consideraba un derecho implícito, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional, como lo ha destacado la Corte Suprema de Justicia de la Nación. En el contexto normativo aludido y en tanto lo consientan las constancias de la causa, la protección cautelar del derecho a la salud debe otorgarse con amplitud, precisamente para evitar los daños o su agravamiento”.

Los integrantes de la Cámara señalaron que la normativa:

“Define a las prestaciones de rehabilitación como “aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social””.

“”A través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios””

Los jueces continuaron en esa línea: “A su vez destaca que “en todos los casos se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera””.

Los magistrados consignaron que “entiende por prestaciones terapéuticas educativas, “aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo””.

Además, indicaron que las prestaciones educativas son “aquellas que desarrollan acciones de enseñanza- aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada, para realizarlas en un período predeterminado e implementarlas según requerimientos de cada tipo de discapacidad. Comprende escolaridad, en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros. Los programas que se desarrollen deberán estar inscriptos y supervisados por el organismo oficial competente que correspondiere””.

“La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad”, manifestaron en esta misma línea de pensamiento los vocales (fuente).

 

Equinoterapia y otros tratamientos

También hay casos en que se ordenó cubrir la equinoterapia, ver sentencia abajo. Aunque en un caso la corte revocó una sentencia que así lo ordenaba. Aún se espera un marco regulatorio.

Todavía, la equinoterapia no está prevista en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Tampoco hay una ley nacional que la regule como actividad: sólo se aprobaron algunas leyes provinciales (como los casos de Mendoza, Córdoba y Chubut).

 

Resultado de imagen para equinoterapia

 

Anexo con sentencias sobre tratamientos para TDA

Juzgado Federal de San Luis
Tratamiento de Equinoterapia
Fallo firmeSentencia nro. 195. Inscripta en el protocolo año 2006, a fs. 277. Secretaría civil.
San Luis, 17 de Octubre de 2006. Y vistos : Los presentes autos nro. 174/06 caratulados “ZABALA MARTA ETEL en representacion de su hija c/ P.R.O.F.E. amparo” de los que: RESULTA:
l) Que a fs 20-29 comparece la sra. MARTA… en nombre y representacion de su hija menor de edad Natacha .,… en su caracter de afiliada al Programa federal de salud (PROFE) con el numero 40-5- …-0-3 y discapacitada de acuerdo al art. 3 de la ley 22.431 con el patrocinio del Dr. Mario A. PUeyo Dominguez y deduce accion de amparo en los terminos del art. 43 de la C.N. a los efectos que se ordene el inmediato cese de la negativa ilegalmente manifestada de prestar tratamiento de EQUINOTERAPIA prescripto y que legalmente le corresponde segun lo establecido en la ley 24901 del Sistema de prestaciones basicas en habilitacion y rehabilitacion integral a favor de las personas con discapacidad.
Acompaña certificados de fecha 1-6-00 y 16-11-04 de los cuales surge que padece SINDROME WEST CRIPTO GENICO, encefalopatia convulsiva, retraso sicomotor, autismo, deficiencia intelectual RPM 1-10 y del lenguaje (autismo 30-1) discapacidad de conducta (10 a 15) de la comunicacion (20 a 21) con desventajas de orientacion (6) y de independencia fisica (7) certifiacdos validos hasta el 1-6-06 y 16-11-08.
Efectúa un relato de la enfermedad que padece la menor y dice que ha sido tratada en diferentes momentos de acuerdo a su evolucion y realizando cambios de tratamiento segun lo aconsejado por los profesionales, expresando que en la actualidad se le ha ordenado el tratamiento de equinoterapia e hidroterapia. Luego cita y acompaña un informe sobre el tratamiento emitido por la Fundacion de Equinoterapia ETEL ANAHI FEA. Manifiesta que la negativa de PROFE a la prestacion peticionada es arbitraria e ilegal a la luz de las obligaciones establecidas por la ley 24901. Acompaña documental, ofrece prueba.
2) Que solicitado el informe previsto por el art. 8 de la ley 16.986 a fs 32 v se tiene por no contestado el informe.
3) Que a fs 32 v se dispuso el pase de autos para dictar sentencia.
Y CONSIDERANDO: l) La peticion efectuada por la madre de la menor nacida el 7-1-93 que padece impedimentos fisicos y mentales conforme lo acredita con el certificado de discapacidad otorgado en los terminos de la ley 22.431 art 3 y de la ley prov. 5220 por lo que se encuentra fuera de discusion que la menor padece de una discapacidad y se encuentra afiliada al PROFE quien tiene a su cargo la atencion de las prestaciones basicas a sus afiliados, en razon que la provincia de San Luis adhirio y celebró convenio a los efectos de brindar atencion a las personas con discapacidad que carecieren de cobertura y que ademas no contaran con medios economicos suficientes y adecuados (art 1 ley 5586).
A partir de la sancion de la ley 22431 se establece un sistema de proteccion y asistencia integral a las personas incapacitadas cuyo principal objetivo es (art 1) “asegurar su atencion medica, su educacion y su seguridad social, así como concederles las franquicias y estimulos que permitan en lo posible neutralizar la desventaja que la discapacidad les provoca” y en el art. 4 inc. a): se establece que el EStado prestará a los discapacitados “rehabilitacion integral, entendida como el desarrollo de las capacidades de la persona discapacitada.”
Con posterioridad con el dictado de la ley 24901 art. 1,4 7 inc. e y su decreto reglamentario 1193/98 se establece un sistema de prestaciones basicas de atencion integral a favor de personas con discapacidad con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art 1).
En el caso de autos se trata de una menor que carece de obra social por lo que conforme lo previsto en el art 4 tiene derecho a acceder a la totalidad de las prestaciones basicas comprendidas en esta norma y ademas se establece el modo de hacer frente a las prestaciones previstas en la ley que es a traves del presupuesto general de la nacion (art 7 inc. 3).
De la normativa citada surge que es responsaiblidad del Estado hacer efectivo en todo el ambito nacional los servicios medicos y de rehabilitacion reconocidos a las personas incapacitadas carentes de medios propios y de la proteccion de obras sociales y que los beneficios establecidos en favor de las personas incapacitadas (no incluidas en el regimen de obras sociales) cuentan con el financiamiento de partidas asignadas en el presupuesto general de la Nacion para tal finalidad (art 7 inc 3 in fine ley 24901) y que además la Provincia de S Luis adhirió al sistema de prestaciones en favor de las personas discapacitadas.
Al respecto se ha dicho
“La proteccion y asistencia integral a la discapacidad – como se ha explicitado con fundamento especialmente en las leyes 22.431 y 24901 y en jurisprudencia de V.E. que pone enfasis en los compromisos internacionales asumidos por el Estado nacional en esta materia- constituye una politica pública en nuestro país; y en segundo, que lo decidido compromete el “interes superior” de un menor, cuya tutela encarece, elevandolo al rango de principio, la Convencion sobre los Derechos del Niño (v. fallos 318:1269; 322: 2701; 323: 854; 2021:2388;3229:324:122; 908,1672) de jerarquia constitucional con arreglo al art. 75 inc 22 de la C.N. (v fallos: 318:2701; 319:3370; 320:1292;322:328;323:854 324:908 y recientemente, S.C.P. nro. 709 L. XXXVI Portal de Belen-asociacion civil sin fines de L. c/ Ministerio de Salud y acc. social de la Nacion s/ amparo, del 5-3-2002 fallos 325:292).”
“Los menores maxime en circunstancias en que se encuentra comprometida su salud y normal desarrollo a mas de la atención especial que requieren de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren tambien la de los jueces y la sociedad toda pues la consideracion primordial del interes del niño que la Convencion sobre Derechos del Niño impone a la autoridad nacional en asuntos concernientes a ellos viene tanto a orientar como a condicionar la decision de los jueces llamados al juzgamientos de estos casos, por lo que no es admisible que pueda resultar notoriamente dejada de lado…” Dictamen del Procurador general Eduardo Becerra al que la Corte Suprema se remite en autos “Martin Sergio Gustavo y otros c/ Fuerza Aerea Arg. Bienestar personal Fza. Aerea s/ amparo.”
Tambien ha dicho la C.S.J.N. (fallo 324:3569) en autos “Monteserin Marcelino c/ E.Nacional ministerio de Salud y accion social”:
“Que el hombre es el eje y centro de todo el sistema juridico y en tanto fin en si mismo, más alla de su naturaleza trascendente, su persona es inviolable y constituye el valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tioenen siempre carácter instrumental (Fallos 316:479 votos concurrentes). ” “Que a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienne jerarquia constitucional, esta Corte ha reafirmado en posteriores pronunciamientos el derecho a la preservacion de la salud comprendido en el derecho a la vida, y ha destacado la obligacion impostergable que tiene la autoridad publica de garantizar ese derecho con acciones positivas”. …”los compromisos explicitos tomados por el Gobierno ante la comunidad internacional encaminados a promover y facilitar el acceso efectivo a los servicios medicos y de rehabilitación, que requieran los infantes, en especial los que presentan impedimentos físicos o mentales, a esforzarse para que no sean privados de eos servicios y a procurar una cabal realizacion del derecho a beneficiarse de la seguridad social (conf. arts 23 24 y 26 de la Convencion s/ los derechos del Niño entre otros pactos internacionales examinados)”
Por lo expresado entiendo que estando acreditada la minusvalía que padece la menor y que la negativa a la prestacion de un tratamiento de rehabilitacion, EQUINOTERAPIA, destinado a mejorar su calidad de vida, objetivo propuesto en la normativa citada y en resguardo de su derecho constitucional a la atencion de la salud (Convencion s/ Derechos del NIño, arts 24 23 y 26) arts. 75 inc. 22 y 23 C.N. y art. 57 de la Constitucion Provincia de San Luis, corresponde admitir la vía judicial del AMPARO mas aún cuando la C.s. en el caso de los menores le otorga un papel fundamental al INTERES SUPERIOR DEL NIÑO en la interpretacion de las disposiciones infraconstitucionales (Suplemento 2006- III- Jurisprudencia arg. pg. 35. “Lifschitz Graciela c/ E.Nacional 15-6-04, expte L- 1153 XXXVIII).
2) Costas: Corresponde imponerlas a la accionada en virtud de lo dispuesto por el art. 14 de la ley 16.986.
Por todo ello, constancias de autos, citas legales constitucionales y jurisprudenciales efectuadas, FALLO:
l) Haciendo lugar a la accion de amparo deducida por la actora sra MARTA…  en representacion de su hija NATACHA,,…. ordenando en consecuencia que el Programa federal de Salud PROFE dentro del termino de 72 horas de notificada la sentencia deberá autorizar la prestacion de rehabilitacion de EQUINOTERAPIA consistente en DIEZ SESIONES conforme la prescripcion acompañada por parte de la actora debiendo abonar el Programa PROFE por sesion el valor reconocido en prestaciones similares y/o autorizaciones otorgadas con anterioridad respecto a solicitudes analogas. 2) imponiendo las costas a la parte accionada objetivamente perdidosa art. 14 ley 16.986. PROTOCOLICESE Y NOTIFIQUESE.” Fdo.: Dra. Irene Guiñazu, Juez federal ad hoc.

 

Sentencia de la corte en otro caso

– I –
La Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó la sentencia de primera instancia que había hecho lugar a la acción de amparo interpuesta y, en consecuencia, había condenado al Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quimo (CEMIC) a brindar la cobertura integral de las prestaciones solicitadas (v. fs. 331/336 y 382/383 vta. del expediente principal agregado, al que me referiré en adelante salvo aclaración en contrarío).
El a quo fundó su decisión en lo previsto en las Leyes 24901 y 23661, así como en lo sostenido por los profesionales tratantes y el informe pericial producido en la causa.
– II –
Contra esa sentencia, el CEMIC interpuso recurso extraordinario (fs. 391/411 vta.), que fue declarado inadmisible (fs. 432), lo que motivó la interposición de la presente queja (fs. 42/46 vta. del cuaderno respectivo). La recurrente sostiene que no se configuran los requisitos para que sea admisible la vía del amparo porque al negar la cobertura no ha actuado con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta (art. 43, Constitución Nacional).
En cuanto al fondo, aduce, en primer lugar, que la decisión del a quo le impone obligaciones que no surgen del contrato de medicina prepaga suscripto con el actor, de la Ley 24754 ni del Programa Médico Obligatorio. Entiende que la cámara erró al considerar que todas las prestaciones de la Ley 24901 le eran íntegramente aplicables, dado que esa ley no resultaba obligatoria, al momento de interposición de la demanda y de su contestación, para las entidades que brindan servicios de medicina prepaga constituidas como asociaciones civiles sin fines de lucro. Señala, a su vez, que la Ley 26682 -que, en lo pertinente, establece que las asociaciones civiles cuyo objeto consista en brindar prestaciones de servicios de salud deben cubrir en sus planes de cobertura médico asistencial el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la Ley 24901 y sus modificatorias (art. 7)- no tiene efectos retroactivos.Alega que, en consecuencia, no está obligada contractual ni legalmente a cubrir prestaciones sociales, educativas y deportivas (como un centro educativo, hidroterapia, equinoterapia, terapia relacional y transporte), sino exclusivamente aquéllas de índole médico asistencial brindadas por médicos.
En segundo lugar, agrega que por la gravedad de la patología le será imposible a la paciente rehabilitarse por completo, por lo que no puede sostenerse que los tratamientos y medicaciones solicitados contribuirán a su rehabilitación e integración social, en los términos de la Ley 24901.
Por último, manifiesta que no tiene la obligación de cubrir las prestaciones solicitadas porque fueron indicadas y brindadas por médicos ajenos a la cartilla del CEMIC. Expone que, como la paciente tiene un plan cerrado, debe utilizar prestadores de la institución, entre los cuales no se encuentran el centro educativo “Fundación Tobías”, los profesores de educación especial, los profesores de equitación ni los remiseros que la transportan. Con respecto a la medicación, expresa que si se hubieran presentado las prescripciones elaboradas por médicos del CEMIC, se habría otorgado la cobertura total.
Por estos motivos, concluye que la sentencia recurrida es arbitraria y vulnera el principio de legalidad, el derecho de defensa en juicio y el de propiedad (arts. 17, 18, 19, 28 y 43, Constitución Nacional), así como la jurisprudencia de la Corte Suprema en la materia.
– III –
En las presentes actuaciones, la recurrente cuestiona los alcances de sus obligaciones legales respecto de las personas con discapacidad, lo que pone en juego la inteligencia de normas federales (Fallos: 330:3725). A su vez, la sentencia definitiva del tribunal superior de la causa es contraria al derecho que la recurrente sustenta en esas normas. Por lo tanto, entiendo que el recurso extraordinario es formalmente admisible (art. 14, inc. 3, Ley 48).
Estimo que la tacha de arbitrariedad formada contra la sentencia del a quo está estrechamente vinculada con la cuestión federal en sentido estricto, por lo que trataré ambos agravios conjuntamente (Fallos: 329:1631; 330:2206, entre muchos otros).
– IV –
D. S.padece un trastorno generalizado del desarrollo de espectro autista, así como sufre epilepsia. En las presentes actuaciones no está discutida su discapacidad ni su afiliación al CEMIC (v. fs. 6, 9, 21 y 382 vta.). En su representación, su padre y curador, B. M. S., interpuso una acción de amparo por la cual solicitó la cobertura por parte del CEMIC del total de las prestaciones que necesita su hija, a saber: a) tratamiento en el centro educativo terapéutico especial “Fundación Tobías” en jornada completa durante todo el año; b) equinoterapia e hidroterapia; c) terapia relacional (DIR/Floortime); d) medicación con divalproato de sodio y risperidona; y e) transporte especial hacia el centro educativo y los centros de tratamiento en la modalidad ida y vuelta (fs. 25/35).
Cabe destacar que todas estas terapias y medicaciones han sido indicadas por su médico neurólogo tratante -el Dr. Massaro- (fs. 9/10 y 244/246) Y avaladas por el dictamen del perito médico designado (fs. 286/294 vta. Y 308).
Respecto del fondo de la cuestión, pienso que lo sostenido por el CEMIC en el sentido de que en el caso no seria aplicable la Ley 24901 encuentra adecuada respuesta en lo resuelto por la Corte Suprema en los casos “Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros el Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas” (Fallos: 330:3725), “Hill, Federico Alejandro y otros c/ CEMIC Centro de Educación Médica e Investig. y otro s/ amparo” (S.e. H. 267, L. XLIII) Y “Argüelles de Iriondo, Florencia cl Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas” (S.C. A. 407, L.XLI). De allí se desprende que, independientemente de lo previsto en el año 2011 por el artículo 7 de la Ley 26682 -que le es aplicable a la accionada en fo=a inmediata-, la obligación de las entidades de medicina prepaga de otorgar una cobertura integral de todas las prestaciones que requiera la atención de la salud de sus afiliados con discapacidad en los términos de la Ley 24901 ya estaba prevista por el artículo 1° de la Ley 24754 y el articulo 28 de la Ley 23661 (v. especialmente Fallos: 330:3725, considerandos 4° a 7° del voto de los jueces Fayt y Maqueda). En este contexto, la expresión “médico asistencial” (art. 1°, Ley 24754) debe entenderse en sentido amplio, comprensivo tanto de la esfera estrictamente médica como de la asistencial (v. dictamen emitido por esta Procuración General en el precedente “Hill”, cit., especialmente secciones VI y VII, y sus citas).
Resuelto este aspecto de la cuestión federal en juego, la determinación de si las prestaciones reclamadas en concreto en el presente caso se adecuan al marco legal indicado constituye un tema de hecho y prueba que ha sido resuelta sin arbitrariedad, por lo que está fuera de los alcances de esta instancia extraordinaria (cf. Fallos: 330:3725, considerando lo del voto de los jueces Fayt y Maqueda). Como ya expuse, tanto el médico neurólogo tratante como el perito médico designado coinciden en que todas las terapias y las medicaciones solicitadas son necesarias para tratar la discapacidad de la paciente. Frente a ello, la afirmación de la recurrente de que el actor pretende obtener la cobertura de prestaciones de índole meramente social, educativa y deportiva, ajenas al tratamiento de la patología que sufre su hija, luce dogmática y desprovista de fundamento.
Lo mismo cabe decir respecto de su alegación de que, como el cuadro de la paciente impide aspirar a una rehabilitación total, los tratamientos y medicaciones peticionados no servirían para realizar los fines de la Ley 24901.Entiendo que la gravedad y la irreversibilidad de una discapacidad no pueden esgrimirse como argumentos para negarse a cubrir prestaciones que, según los informes de los profesionales mencionados, resultarán beneficiosas para la salud de la paciente.
Por último, el CEMIC plantea que, dado que la paciente tiene un plan cerrado que determina que sólo puede atenderse con profesionales de la institución, no está obligado a cubrir tratamientos y medicaciones que fueron indicados y prestados por profesionales ajenos a su cartilla. Considero que este agravio tampoco puede prosperar toda vez que se está en presencia de un caso que demanda una protección especial, al estar en juego un derecho fundamental de una persona con una discapacidad severa, que merece la máxima tutela (cf. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y Ley 24901). Esta circunstancia impide adoptar una lectura excesivamente formalista y estrecha del contrato suscripto.
Tal como sostuve anteriormente, en esta instancia están fuera de discusión la pertinencia y la necesidad de las prestaciones solicitadas. Además, la sentencia confirmada por el a quo observó que “la demandada no ha demostrado que sus prestadores se encuentren capacitados para dar respuesta a los requerimientos de la afiliada, y que determinaron su tratamiento con el Dr. Massaro y demás establecimientos” (fs. 334 vta.).
Considero que el CEMIC no ha controvertido este fundamento, sobre el que se sustenta la condena recurrida, ya que no ha acreditado contar con una alternativa propia igual o mejor, que pueda brindar los distintos tratamientos solicitados con profesionales propios.
Cabe recordar en este punto que la Corte tiene dicho que si bien la actividad de las entidades de medicina prepaga tiene determinados rasgos mercantiles, éstas también adquieren un compromiso social con sus usuarios en tanto tienen a cargo una función social trascendental -la protección de los derechos constitucionales a la vida, la salud, la seguridad y la integridad de las personas-, que está por encima de toda cuestión comercial y les impide invocar las cláusulas de un contrato para apartarse de sus obligaciones legales (Fallos:330:3725, considerando 9° del voto de los jueces Fayt y Maqueda, y sus citas).
– V –
En tales condiciones, opino que corresponde declarar admisible la queja., no hacer lugar al recurso extraordinario y confirmar la sentencia apelada.
IRMA ADRIANA GARCÍA NETTO.
Vistos los autos: “Recurso de hecho deducido por la demandada en la causa S., D. c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno si sumarísimo”, para decidir sobre su procedencia.
Considerando:
1°) Que la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala I, confirmó la sentencia de la instancia anterior que había hecho lugar a la acción de amparo iniciada por el señor S. -como curador y en representación de su hija incapaz- contra el Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC); En consecuencia, condenó a dicha entidad -a la que la actora se halla afiliada mediante un “plan cerrado”- a proveer la cobertura integral de ciertas prestaciones, consistentes en acceso a un centro educativo terapéutico especial -en jornada completa- en el instituto Fundación Tobías, tratamiento de equinoterapia e hidroterapia, tratamiento de terapia relacional, medicación Divalproato de sodio y Risperidona, y transporte especial desde el domicilio hacia el establecimiento educativo y centros de tratamiento.
Para resolver de ese modo, la alzada sostuvo con sustento en los términos específicos de la prescripción efectuada por los profesionales tratantes de la joven y en la pericia producida en las actuaciones, que la condena impuesta en la instancia anterior era la solución que mejor se correspondía con la naturaleza de los derechos a la salud y a la integridad física, cuya protección se pretendía; a la par que indicó -como formulación general- que la Ley 24901 imponía la cobertura total de las prestaciones previstas en dicho régimen a las obras sociales, con la finalidad de cubrir los requerimientos básicos esenciales de las personas con discapacidad, así como la Ley 23661 requería a los agentes del seguro de salud incluir entre sus prestaciones las que exigierala rehabilitación de aquellas.
2°) Que contra esa decisión el representante de la demandada interpuso el recurso extraordinario cuya denegación motiva esta queja, en el que invoca como cuestión federal la doctrina de esta Corte en materia de sentencias arbitrarias.
Sostiene que la decisión de la alzada se aparta manifiestamente de constancias de la causa que son relevantes para la solución del litigio, así como de lo dispuesto en el contrato que vincula a las partes. Además, afirma que la sentencia viola el principio de legalidad y desconoce su derecho de propiedad, al asignarle la cobertura de distintas prestaciones a las que no se encuentra obligada; en ese sentido, cuestiona que se le haya impuesto costear prestaciones indicadas y brindadas por profesionales ajenos a CEMIC, pese a que el plan escogido y abonado por la actora para su afiliación a la entidad exige el uso del equipo médico detallado en la cartilla -ya sea en centros propios, adheridos o contratados por esa institución- sin reconocer la posibilidad de acudir a otros profesionales.
3°) Que el recurso extraordinario es procedente en los términos en que ha sido promovido, pues si bien los agravios referidos al uso de prestadores ajenos a la cartilla de la demandada remiten al examen de materias de hecho, prueba y derecho común que son regularmente ajenas a la instancia extraordinaria, corresponde hacer excepción a esa regla si el tribunal a quo otorgó un tratamiento inadecuado a la controversia suscitada, al omitir pronunciarse de acuerdo con las constancias de la causa y las normas aplicables, y la decisión se apoya en afirmaciones dogmáticas que le dan un fundamento solo aparente (doctrina de Fallos:312:683; 315:2514; 323:2314; 326:3043; y causa CSJ 1468/2011 (47-C) /CS1 “Cairone, Mirta Griselda y otros c/ Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires – Hospital Italiano s/ despido”, sentencia del 19 de febrero de 2015, votos de la mayoría y del juez Lorenzetti, considerando 4°).
4°) Que, en efecto, ello acontece en el sub examine pues la demandada llevó a conocimiento de la cámara una serie de agravios entre los que se destaca, por su conducencia para modificar el resultado del proceso, el concerniente a las circunstancias singulares de la relación contractual que vinculaba a la entidad con la actora mediante un “plan cerrado” de afiliación, condición que exigía a los magistrados una especial consideración respecto de las cuestiones a que daba lugar el tratamiento y decisión de este núcleo controversial del debate.
5°) Que, en cambio, lejos de satisfacer esa exigencia constitucional, el fallo luce dogmático y, en lo sustancial, se apoya en un conjunto de normas superiores de fuente local e internacional que aparecen desvinculadas de la concreta situación fáctica suscitada en estas actuaciones y de las disposiciones normativas y contractuales que directa e inmediatamente regulan el punto. En tal sentido, la fundada decisión del caso no pudo soslayar el informe de la Superintendencia de Servicios de Salud agregado a la causa, en el que se precisa que los agentes del seguro de salud comprendidos en el art. 1° de la Ley 23660 se encuentran obligados a garantizar, siempre a través de prestadores propios o contratados, la cobertura de todas las prestaciones incluidas en dicho régimen, a lo que se añade que -justamente, en función de ello- no se hallan constreñidos a otorgar aquellas prestaciones que hayan sido indicadas por profesionales ajenos a su cartilla.
6°) Que, en consecuencia, resulta insuficiente lo señalado por el tribunal a quo para sostener su conclusión de que la demandada se hallaba obligada a cubrir las prestaciones solicitadas, prescriptas -en este caso- por un profesional ajeno a CEMIC.Para realizar esa afirmación, la alzada no solo prescindió inequívocamente de examinar el régimen aplicable para empresas como la demandada, sino que, además, omitió exponer fundamentos razonados que sostengan jurídicamente la obligación de cobertura de las prestaciones pretendidas por la afiliada y puestas en cabeza de la contratante (CSJ 85/2011 (47-L)/CS1 “L., E. S. c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC) s/ amparo”, sentencia del 20 de mayo de 2014, y sus citas).
7°) Que como lo ha sostenido esta Corte en fecha reciente en oportunidad de examinar, como en el sub lite, una reclamación fundada en la tutela del derecho a la salud, en esta clase de asuntos no hay razones que justifiquen eximir ni mitigar el deber de fundar las sentencias que pesa sobre los tribunales judiciales de la República.
De ahí, pues, que es enteramente aplicable la exigencia arraigada en la Constitución Nacional y en la Convención Americana sobre Derechos Humanos de que los fallos cuenten con fundamentos consistentes y racionalmente sostenibles, al encontrarse comprometidas las garantías de defensa en juicio y de tutela judicial efectiva de las partes, además de que al expresarse las razones que el derecho suministra para la resolución de controversias se favorece la credibilidad de las decisiones tomadas por el poder judicial en el marco de una sociedad democrática (CSJ 289/2014 (50-P) /CS1 “P., A. c/ Comisión Nacional Asesora para la Integración de las Personas Discapacitadas y otro s/ amparo”, sentencia del 16 de junio de 2015, y sus citas).
8°) Que, en las condiciones expresadas, los defectos de fundamentación en que incurrió la alzada afectan de modo directo e inmediato la garantía constitucional de defensa en juicio que asiste a la recurrente (Ley 48 art. 15), justificando la invalidación del pronunciamiento a fin de que la cuestión sea nuevamente considerada y decidida mediante un fallo constitucionalmente sostenible.
Por ello, oída la señora Procuradora Fiscal, se hace lugar a la queja, se declara procedente el recurso extraordinario y se deja sin efecto la sentencia apelada, con costas (art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación). Reintégrese el depósito. Vuelvan los autos al tribunal de origen a fin de que, por quien corresponda, se dicte un nuevo fallo con arreglo al presente. Agréguese la queja al principal, notifíquese y, oportunamente, devuélvase.
ELENA I. HIGHTON DE NOLASCO
RICARDO LUIS LORENZETTI
JUAN CARLOS MAQUEDA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dejar un comentario