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Las enfermedades preexistentes y la afiliación

| El 03, Ago 2017

Hay varios casos en los cuales la prepaga desafilia a una persona en virtud de enfermedades preexistentes. Si bien hay que decir verdad en la declaración jurada, ¿Qué tal legal es esta práctica y qué puede hacerse?

Es cierto que el afiliado debe decir la verdad, y que una enfermedad preexistente puede tener un costo mayor para el sistema que puede tener que ser compensado, según las posibilidades económicas. Ahora bien, desafiliar o negar un tratamiento a alguien por parte de la prepaga u obra social equivale a discriminación.

Sobre el mayor costo, puede consultarse a la Superintendencia de Servicios de Salud acerca del tarifario según el tipo de patología y demás. Otro punto que se plantea es el derecho al mantenimiento del prestador cuando el paciente se venía atendiendo allí… Hay algunos que sostienen que debe mantenerlo en casos particulares, si el retiro es perjudicial para el paciente. En cualquier caso, deben dar la historia clínica.

¿Pero qué pasa entonces con las patologías que preexisten a la afiliación a la prepaga u obra social?

Hace unos días, una prepaga dio de baja la afiliación de una mujer y su hija por considerar que aquella “obró maliciosamente” al declarar un peso y talla de la menor mayores del real. El poder judicial ordenó a la empresa la reafiliación, con el objeto de continuar con la cobertura médico-asistencial.

Así el juez ordenó brindarle a la nena la cobertura económica integral del 100% correspondiente al costo de la medicación y hormonas del crecimiento necesaria para la “atención del cuadro de hipotiroidismo, pubertad precoz y baja talla cronológica que padece”. Esto pese a que la madre informó que su hija pesaba 34 kilos y medía 1,38 centímetros, pero que del resumen de historia clínica surge que había una diferencia de 13 kilos y aproximadamente 10 centímetros”, es decir, pese a la diferencia. Al parecer, se excusó que de decir la verdad no la afiliaban.


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¿La prepaga puede desafiliarme (o negarse a afiliarme) si me detectan una enfermedad preexistente?

Por Martín Sabadini y Matías Arado

Algunas empresas de medicina prepaga rechazan los tratamientos a sus asociados de una enfermedad, aduciendo que el beneficiario ya poseía esa afección con anterioridad a la afiliación. En otros casos, las prepagas lisa y llanamente resuelven desafiliar a quien reclame dicha prestación.

Para comenzar a analizar qué solución legal, la ley que regula la medicina prepaga (nº 26682) en su artículo décimo establece que nunca una enfermedad preexistente puede ser causal de rechazo de una afiliación. Agrega la norma que, en este caso, las empresas de medicina podrán cobrar un valor diferencial por aquella enfermedad. Para ello, a la persona que se quiera afiliar a una prepaga se le hará completar una declaración jurada en donde debe mencionar si padece alguna enfermedad, y en caso afirmativo, que especifique cual.

Dicho esto, el mayor problema se da cuando se omite mencionar en esa declaración jurada la/s enfermedad/es que el usuario posee. Ante este supuesto, como se dijo, es muy común que las empresas de medicina prepaga procedan sin más a desafiliarlo.

Ahora bien, contrariamente a esta posición de las empresas, lo fundamental que se debe tener en cuenta es si el afiliado conocía o no su enfermedad al momento de suscribir la declaración jurada. En caso de que el afiliado no haya tenido conocimiento de su afección; la prepaga no tiene derecho alguno a desafiliarlo, ni tampoco puede rechazar la cobertura al tratamiento.

En esta línea, la Cámara Civil y Comercial Federal ha resuelto (1) que:

“no resulta  concluyente que el actor  hubiese  conocido  de la patología que lo aqueja, y que en consecuencia,   haya   falseado   los   datos  contenidos  en  la declaración  jurada  al  momento  de  afiliarse  a  la demandada. Resulta  lesivo  al  derecho  a  la salud la conducta asumida por (Prepaga) al dar de baja el servicio contratado por el actor en forma intempestiva   e   injustificada,   pues   implica  violentar  el equilibrio   contractual   que  debe  imperar  en  este  tipo  de prestaciones,     poniendo     en    peligro    los    principios constitucionales  que  protegen en forma positiva el derecho a la salud  y  a  la  vida  (art.  1  y art. 17 de  la ley 16.986; ley 24.946 arts. 25, inc. g, 41, inc. a).”

Sentado ello, resta determinar a quién le corresponde probar tal conocimiento o desconocimiento. En otras palabras, se ha discutido si es el afiliado quien debe probar que desconocía su patología, o dicha tarea recae sobre las empresas de salud. Para poder responder a esta pregunta, es necesario destacar que la Corte Suprema de Justicia ha sostenido que al contrato de cobertura médica se aplica el régimen de defensa al consumidor. Esto implica directamente que la carga de la prueba nunca puede recaer sobre el consumidor (art. 37, inc. C; ley 24.240 –ley de defensa al consumidor-) (2)

En esta inteligencia, los jueces (3) han establecido que

“la  carga  de  la  prueba  del conocimiento de la pretendida patología preexistente del coactor -que  invocó  sin  poder demostrar- recaía sobre dicha empresa de medicina  prepaga”; y que “…la  omisión  de solicitar al afiliado un examen médico previo  tendiente  a  determinar  su  estado de salud y fijar con precisión  el  alcance  de  la  cobertura,  en  ningún caso puede perjudicar posteriormente al usuario.”3

A modo de conclusión, salvo que la empresa de medicina prepaga pueda probar fehacientemente que su afiliado tenía conocimiento de una enfermedad, tiene la obligación y responsabilidad de cubrir todo tratamiento que el afiliado necesite. Estamos, una vez más, ante una situación abusiva por parte de las empresas, que interponen cualquier tipo de excusa a los fines de maximizar sus ganancias a cambio de vulnerar el derecho constitucional a la salud que todo ser humano posee.

____

1- Del dictamen del Procurador General de la Nación que la Corte hace suyo, “E., R. E. c/ OMINT S.A. de servicios”, 13/03/2001; La Ley 2001-B, 687 – La ley 2001-E, 22.

2 – Causa nº 240/14 “F.J.F. c/ …s/ amparo de salud”, 10/11/16, Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III.

3 – Causa nº 7877/15 “Benítez Leonardo Gabriel y otro c/ OSDE s/ amparo de salud”, 14/02/17, Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II

 

 

En la práctica – ejercer el derecho a que brinden tratamiento para enfermedad preexistente

Por Sergio Mohadeb

Se puede iniciar un reclamo administrativo ante la Superintendencia de Servicios de Salud y aparte una acción judicial de amparo. No es necesaria la mediación previa y las costas suelen ser bajas (no se paga tasa de justicia). Por otro lado, en casos urgentes es posible peticionar una medida cautelar. Contá tu experiencia como comentario.

Extra: también obras sociales

En su momento la procuración dictaminó algo similar respecto de obras sociales:

“rechazar la solicitud de incorporación del cónyuge de una afiliada de carácter forzoso del instituto, con fundamento en una resolución secundaria que contradice preceptos que emanan de la ley local principal y de otra resolución dictada con anterioridad, valorando que según consta en la declaración jurada -no desconocido por la demandada- aquél no posee otra obra social, y que pertenece al grupo familiar primario al que hace referencia no sólo el artículo 2° de la ley local de creación del IOSPER sino, la Ley Nacional N° 23.660”.

Y agregó que ello “importa, estrictamente, un desmedro de los principios generales que involucran el derecho a la salud y negar al peticionante el acceso a una cobertura básica que compete a la obra social prestar y que constituye el objeto de su creación”.

“La función social y asistencial que compete a las entidades como la aquí demandada, a la que han contribuido empleador y afiliado forzoso, antecedente que torna irrazonable la pretensión de restringir el servicio de salud con sustento, precisamente, en un problema a ella vinculado (enfermedad crónica), catalogado como “enfermedad preexistente”, siendo que el cónyuge, como señalé, quedaría sin cobertura” concluye. Por ello dictaminó que respondería revocar la sentencia dictada por el máximo tribunal provincial.

Es decir, las reglas anteriores son aplicables respecto de ambas entidades.

Comentarios

  1. Santiago

    Estando afiliado a OSDE me descubrieron una enfermedad.. me operé en 2010 y estoy con medicacion hasta la fecha
    .. si dejo la medicación, la patología puede volver, como no… Esto dicho x escrito x el médico q me opero.
    Por problema económicos me di de baja a OSDE y al mes de la baja, conseguí trabajo y solicite el alta nuevamente.
    En OSDE me quieren cobrar 11000$ de cuota xq dicen q tengo una preexistente.
    Si lo descubrí estando afiliado a OSDE, es preexistente? Solo estuve un mes sin cobertura…
    Pueden cobrar ese adicional aunq mi patolgia solo requiera una pastilla diaria q solo me cubren al 40% y si no la tomo no pasa nada?

  2. EMILCE

    Yo solicité el alta de osmecon con el grupo familiar incluído en el mes de Enero 2017 y hasta la fecha (17/10/2017) nadie me ha contestado el presupuesto por tener una preexistente ( artritis reumatoidea y asma) Llamo reiteradas veces en la semana me responden que me enviaran por correo la respuesta pero nada.
    Ya no sé con quién hablar porque no me dan respuesta.
    Una falta de respeto, ya que yo quiero pagar la diferencia que deba pero en este caso ni me dan respuesta .

  3. Graciela

    Hola, con respecto a la afiliación de una persona con “enfermedad preexistente”, qué pasa con los ESTATUTO que cada Obra Social o Prepaga tiene en el que varía según estas sus condiciones hacia el afiliado. ¿Los estatutos serían algo así como el derecho admisión? No sé en permanencia.

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