La cirugía estética reconstructiva de mama

En general la cirugía estética no es un aspecto cubierto, salvo en los planes más caros de ciertas prepagas. Pero a veces se torna fundamental, por la funcionalidad o por hacerse tras un trauma o padecimiento que torna necesaria la reconstrucción. Hay una ley para estos casos.

La cirugía estética reconstructiva de mama

El diagnóstico precoz, la detección temprana, permite curar la gran mayoría de las dolencias. Anticiparse con una mamografía con la periodicidiad que indique el médico es fundamental. Además, hay herramientas complementarias de auto diagnóstico que pueden consultarse en sitios especializados y al profesional de confianza.

En ciertos casos, lamentablemente, es necesaria la cirugía de mastectomía que una intervención quirúrgica para extirpar una o las dos mamas. Aún en casos donde una mastectomía (extirpación completa de la glándula mamaria) puede modificarel aspecto físico de la persona, la reparación brindada por la cirugía reconstructiva sirve de contención al paciente y atenúa el impacto.

Las técnicas de reconstrucción pueden utilizar un tejido o estructura que se presenta de forma natural y deriva del mismo individuo, una prótesis o mixtos, según el caso y la necesidad, previa consulta médica. Por ley, este procedimiento médico debe ser íntegramente cubierto por el sistema de salud. A saber, según la ley:

Todos los establecimientos de salud públicos y las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepagas y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como también todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales independientemente de la figura jurídica que tuvieren, deben incluir la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesarias.

La reconstrucción de la mama es una cirugía que intenta rehacer la mama o mamas que han sido extirpadas. Es definitiva y te permite hacer una vida absolutamente normal, reporta el sitio web Derecho Fácil. La jurisprudencia ratifica la cobertura al 100% de esta operación:

La Gerencia de Control Prestacional de la Superintendencia del Servicio de Salud. Especifica con claridad que la Resolución MS N° 201/02 bajo el código 060105 contempla la cobertura del 100% de la práctica “Mastoplastía”. Aclara que es un término amplio, abarcativo de la cirugía reconstructiva de mama. Ello significa que los implantes mamarios de las pacientes que han debido ser mastectomizadas deben ser cubiertos por el PMO en un 100% (Anexo 1, punto 8.3.3. de la Resolución N° 201/02).

Ahora bien, tal como informa la perito médica legista, Dra. …en su informe, la mastectomía puede necesitarse por la paciente bajo numerosas variantes y por ello la cirugía reconstructiva también requiere distintos métodos y procedimientos. Por la amplitud de la práctica denominada “Mastoplastía”, todos estos procesos que se adecúan a las necesidades del paciente/afiliado/adherente deben ser cubiertas en un 100%, lo cual conduce al rechazo de todas las objeciones deducidas sobre el punto por ambas codemandadas.  (“G. M. S. C/ OSPACA Y OTRO S/ INCUMPLIM. DE PREST. DE OBRA SOC./ MED. PREPAGA., 27/02/2014, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 1.”)

Los jueces declararon procedente el reintegro:

El proceso de cirugía reconstructiva se programó en tres etapas. La cobertura de la prestación fue solicitada en el año 2002 y recién en septiembre de 2004 la actora pudo efectuarse la primera cirugía programada de colocación del expansor mamario. Ninguna de las dos etapas quirúrgicas siguientes fue autorizada por los agentes de salud demandados. El 21 de julio de 2005, la señora M.S.G. realizó a su cargo la intervención quirúrgica exigida para completar el proceso de reconstrucción mamaria. La experta médica ha afirmado que el transcurso del tiempo entre la colocación del expansor y esta última intervención, colocó a la actora en riesgo de infección y ruptura. La paciente sufrió una nueva intervención en agosto de 2005 por un problema de hematoma mamario. En este contexto, y habida cuenta la obligación de cobertura que he afirmado precedentemente, me parece evidente que debe confirmarse la decisión del señor juez de primera instancia, y condenar a ambas obligadas a reintegrar el monto de dinero solicitado por la actora, que asciende a $ 4.089,50, suma que devengará los intereses tal como ha sido dispuesto en la sentencia apelada. “7.234/08.G. M. S. C/ OSPACA Y OTRO S/ INCUMPLIM. DE PREST. DE OBRA SOC./ MED. PREPAGA. Fecha:  27/02/2014, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 1.)

En ciertos casos, incluso, se ha declarado cubierta la cirugía reconstructiva fuera del supuesto de mamas, que es el expresamente previsto en la ley, por una cuestión estética y sobre todo del derecho a la salud, desde una visión integral de este valor:

En el sublite ha quedado fuera de controversia que el actor es afiliado a la demandada y que debido a un accidente automovilístico, sufrió traumatismo de cráneo grave para lo cual requiere la realización de una cirugía reconstructiva craneal con prótesis 3D (ver certificados médicos e historia clínica).
Por su parte, la accionada ha denegado el reclamo administrativo efectuado por el actor. En cuanto a la provisión de la prótesis para la reconstrucción craneana requerida por el actor, el Programa Médico Obligatorio establece en su artículo 8.3.3. que “la cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente…”(resolución nº 201/02 del Ministerio de Salud), por lo que no caben dudas que la demandada deberá proveer la prótesis requerida por el amparista. causa 9.874/09., L. LUCIANO c/ ANDAR s/ amparo, 10/12/2009, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 3.

Hay otras sentencia abajo, adonde podés leer la ley completa y también dejar tu comentario de experiencia u opinión sobre estos temas.

 

 

Anexo con la ley completa – cirugía estética reconstructiva

SALUD PUBLICA

Ley 26.872

Patología mamaria. Cirugía reconstructiva. Cobertura.

Sancionada: Julio 3 de 2013

Promulgada de Hecho: Agosto 5 de 2013

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de

Ley:

ARTICULO 1° — Todos los establecimientos de salud públicos y las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepagas y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como también todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales independientemente de la figura jurídica que tuvieren, deben incluir la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesarias.

ARTICULO 2° — Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a adherir a la presente ley.

ARTICULO 3° — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS TRES DIAS DEL MES DE JULIO DEL AÑO DOS MIL TRECE.

— REGISTRADO BAJO EL Nº 26.872 —

AMADO BOUDOU. — JULIAN A. DOMINGUEZ. — Gervasio Bozzano. — Juan H. Estrada.

 

Causa 8.664/11 – “F. M. I. c/ Asociacion Civil Medife s/ amparo” – CNCIV Y COMFED – SALA III – 22/03/2012

Buenos Aires, 22 de marzo de 2012.//-

VISTO: el recurso de apelación interpuesto -y fundado- por la demandada a fs. 28/31 vta. (concedido con efecto devolutivo a fs. 34)), cuya contestación fue declarada extemporánea a fs. 54, contra la resolución dictada a fs. 19/19 vta., y

CONSIDERANDO:

I. El señor juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada ordenando que Asociación Civil Medife arbitre los medios necesarios para otorgar a la Sra. M. I. F. la cobertura del 100% de la cirugía de reconstrucción mamaria con prótesis definitiva y mastoplastía compensadora prescripta por su médico tratante, conforme el cáncer de mama que padece.-
Contra esa decisión apela la accionada alegando que no corresponde la cobertura de la mastoplastía compensadora en la mama contralateral, porque se trata de una mama sana y que la operación prescripta se efectuaría para lograr una “simetría mamaria” y que como tal sería de “tipo estético” (cfr. fs. 29). Asimismo se queja por cuanto se le obliga a otorgar una prestación que no () está contemplada en el PMO ni el contrato de afiliación.-

II. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra planteada, cabe recordar que, la fundabilidad de la pretensión cautelar no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el proceso principal, sino del análisis de su mera probabilidad acerca de la existencia del derecho invocado (conf. esta Sala causa n° 5335/2000 del 10-08-00, Sala II, causas 4108 del 20-12-85 y 20.803/96 del 29-10-96;; Fenochietto-Arazi, “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación”, T 1, p. 665, Editorial Astrea, 1985).-
Ello permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio concluyente y categórico de las distintas circunstancias de la relación jurídica involucrada (cfr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, Fallos: 314:711), mediante una limitada y razonable aproximación al tema de fondo, concordé con el estrecho marco de conocimiento y la finalidad provisional que son propios de las medidas cautelares (cfr. esta Sala, causa 9643/2001 del 14.12.01; Sala II, causas 19.392/95 del 30.5.95, 53.558/95 del 7.12.95 y 1555/98 del 22.10.98).-
Desde la perspectiva anteriormente expuesta, el Tribunal estima que el mencionado requisito se verifica en el “sub lite”.-
Así pues, ha quedado fuera de controversia que la Sra. M. F. es afiliada a la demandada (cfr. fs. 2), padece cáncer de mama derecha por lo cual se le practicó en el año 2009 una mastectomía radical y efectuó tratamiento quimioterapéutico. Luego de ello se le realizó una primera intervención de reconstrucción mamaria derecha con expansor en el año 2011 (todo ello con cobertura de parte de la demandada).-
Finalmente, se le prescribió una nueva intervención; en efecto, en el certificado médico obrante a fs. 5 el Dr. H. D. V., del Servicio de Patología mamaria del Hospital Británico señala que: “…la paciente debe ser operada…con diagnóstico de cáncer de mama derecha. Se planea realizar 2° tiempo de reconstrucción mamaria con prótesis definitiva y mastoplastía compensadora izquierda con la finalidad de lograr simetría en la reconstrucción”.-
Tal como puede advertirse, la prescripción de la segunda cirugía es consecuencia de la enfermedad de base sufrida por la actora (cáncer de mama), cuyo tratamiento debió efectuarse en etapas, tal como surge del relato de los hechos (reconocidos por la demandada a fs. 29). Por ello, la prescripción de esta nueva cirugía de reconstrucción mamaria y mastoplastía compensadora de la mama izquierda constituye la última etapa a fin de logar una rehabilitación total de la paciente (extremo, que, por otra parte, no fue desvirtuado por la demandada que no aportó fundamento médico ni científico alguno).-
Por otra parte, y respecto de la crítica de que la cirugía prescripta no se halla contemplada en el PMO, ni en el contrato de afiliación de la actora, cabe señalar, que MEDIFE, en su carácter de empresa de medicina prepaga se rige por la nueva ley 26.682 (sancionada el 04-05-11 y promulgada el 16-05-11, BO nº 32151 del 17-05-11) la cual en su artículo 7 establece que, tales empresas “…deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial, el Programa Médico Obligatorio…”.. En este sentido, se ha resuelto en numerosas oportunidades que el Programa Médico Obligatorio establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los Agentes del Seguro de Salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir
En base a la normativa señalada y conforme el certificado médico obrante a fs. 5, queda acreditada la verosimilitud del derecho que hace viable la medida cautelar ordenada por el sentenciante, no correspondiendo en este contexto analizar pormenorizadamente las quejas relativas a que se trataría de “una cirugía estética” y no reparadora, las que deberán ser evaluadas a lo largo del presente juicio a la luz de las probanzas que se aporten.-
Asimismo, el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras)
Con relación al peligro en la demora, resulta suficiente para tenerlo por acreditado, el riesgo que conllevaría la privación de la cirugía integral prescripta por el médico tratante de la Sra. F. (cfr. certif. de fs.5) (cfr. esta Sala, causas nº 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99;; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota n° 13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág. 77, n° 19).-

III. Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada.-

Regístrese, notifíquese y devuélvase.//-

Fdo.: Guillermo Alberto Antelo – Ricardo Gustavo Recondo – Graciela Medina